我的阑尾破裂：在医院学到的关于糖尿病的可怕教训
对
亚当·布朗
急诊手术后我是如何控制血糖的，静脉注射葡萄糖的疯狂，为什么医院急需CGM，手指的荒谬成本等等
我们早就知道，医院里的糖尿病护理通常很糟糕，但除非你亲身经历过——你必须去急诊室做紧急手术，并在那里呆上五天——否则你不会真正了解医院是多么的没有准备。
上个月我的经历让我对糖尿病患者深感忧虑，因为我是一个积极进取、知识渊博的人，我能够控制自己的护理，并能顺利地度过难关，但这并不容易。尽管我被美国最优秀的医院之一，加利福尼亚大学圣弗兰分校录取。思科，有时我不得不推翻医生的命令，以确保我自己的安全。
大多数专家告诉我，我“很幸运”能得到这种程度的护理，因为我的经验“比大多数人都好”。这是对UCSF团队能力的证明，但也是一个警告:我们都应该关注医院糖尿病护理。的工具必须在医院里更好地控制血糖;糖尿病患者和医护人员应该得到更好的治疗。
以下就是发生在我身上的事情，以及随之而来的一些令人惊讶的教训。
发生了什么事
8月30日，星期四，我半夜醒来，无法控制地呕吐。我以为我吃了一些有问题的东西，但我不能确定到底是什么。
第二天早上，我病得什么都做不了。在2000多天的全职工作中，我从来没有请过病假，但今天早上毫无疑问：我的胃痛得几乎走不动了。我甚至对喝茶都没有兴趣，这对认识我的人来说将是一个惊人的启示。我的血糖比平时高，即使我自己动手的自动胰岛素输送系统(循环)给我注射了大约30%-50%的胰岛素使我回到目标。我什么也没吃。
周六，我决定去两个街区外的急救中心，假设我有严重的食物中毒。这位好心的医生助理同意了，给了我一种强力的抗恶心药，佐弗兰。他递给我一杯稀释的苹果汁，我慢慢地啜饮着，并没有马上吐出来。成功
虽然呕吐停止了，但腹泻开始了。由于严重的胃痛仍在继续，很明显我并没有好转。到了周日早上，我的腹泻开始变黑，我继续上网搜索，我的女朋友普丽西拉(Priscilla)刚从东海岸旅行回来，我们一致认为:是时候去急诊室了。
急诊室的护士测量了我的生命体征，这是我三天前生病以来第一次发烧。我被带进一个房间，开始静脉输液，因为我已经三天没吃东西了。主治医生按了按我的腹部，决定做个CT扫描——“我们在急诊室里已经很忙了。”
大约一个小时后，我生命中的第一次CT扫描结果出来了，由一位精力充沛的新医生送来阑尾炎，我们今晚要给你做手术。我们每天至少做一次，这是一个非常简单的腹腔镜（微创）手术，大约需要30-45分钟。大多数人在24小时内进出医院，除非他们的阑尾破裂。”
接下来的一个小时过得很快。我签署了一份弃权书，声明我将在医院继续使用自己的胰岛素泵和CGM控制自己的血糖。
我被推到明亮、寒冷的手术室地板上，就像电影里一样，整个团队在周围忙碌着，为手术做准备，给我接东西。我确认了我的泵应该保持正常的基础速度。(我无法运行DIY闭环系统，因为我的手机不在手术室里。)
氧气面罩继续戴着(“深呼吸”)，麻醉起了作用，大约两小时后我从手术中醒了过来。
结果发现我的阑尾确实有问题破裂(爆裂)，比通常的阑尾发炎更严重——需要更长时间的手术来摘除阑尾和清理腹腔。最糟糕的是，阑尾破裂会增加术后感染的风险。
我在医院里呆了4.5天，包括四天的静脉注射抗生素。我有两天没自己上厕所了。我七天没吃东西，体重减轻了10磅（相当于我体重的6%）。这是我有生以来最恶心、最无能的一次。
在我写这篇文章的三周后，我几乎100%恢复了，恢复了正常的活动、饮食和写作。以下是我离开医院后学到和反思的一些教训。
医院血糖管理及其重要性
在过去的8年里，我参加了数百个糖尿病会议，看到了许多关于医院血糖重要性的讨论。如果我必须快速总结一下这项研究，我会说:
高血糖在医院很重要。在大多数研究中，高血糖与更高的感染率、更长的住院时间，甚至更高的死亡风险密切相关。在一些研究中，点击这里．
由于各种原因，医院里的血糖会很高–例如，疾病的压力会导致血糖升高，静脉输液中通常含有葡萄糖会升高血糖（下文有更多内容），某些药物会导致高血糖（糖皮质激素），活动水平较低，大多数医院食物中碳水化合物含量高，等等。这是一种危险因素42个因素噩梦!
医院对低血糖症的恐惧是可以理解的这也会导致非常糟糕的结果，包括更高的死亡风险。医疗保险认为严重的低血糖是“永远不会发生的事件”，这意味着如果发生了，医院将不会得到赔偿。
用手指戳的人很少，医院从不使用CGM
在医院里，很少有人能在高血糖/低血糖（140毫克/低血糖）的情况下行走。
知道了这一点，我告诉UCSF的工作人员，我可以用我自己的泵和CGM来管理我自己的血糖。一旦我做完手术——我的泵只是提供了一个基本的速度——我继续运行我的DIY关闭循环，根据Dexcom G6 CGM每五分钟自动调整一次基础胰岛素。
感谢加州大学旧金山分校让我签署了一份弃权书，说我可以管理自己的糖尿病——有些医院甚至不允许人们这样做，或者不把它作为一种选择。我只需要做两件事:(一)允许护士用手指拿医院的计价器作为我生命体征的一部分;以及(ii)告知护士我正在服用的胰岛素剂量。在我住院的大部分时间里，我没有吃任何东西，这意味着自动基础调整可以在不需要我输入的情况下，将我的血糖保持在一个范围内。
我当时在美国一家领先的医院工作，但从最初的12个小时开始，很明显团队会有挣扎来控制我的血糖
最好的例子发生在手术后几小时，护士用高度精确的Accu-Chek Inform II医院血糖仪测量血糖为221 mg/dl。我自己的Dexcom G6 CGM是223毫克/分升。
虽然当时是凌晨2点11分，但我很清醒，知道221毫克/分升是个问题——阑尾破裂的一大风险是感染，而这个水平的高血糖是个问题。
在一项研究中在美国，术后第一天血糖水平超过220 mg/dl的糖尿病患者有感染率高出2.7倍而葡萄糖含量低于220毫克/分升的人(是的，就是我。)在另一项研究，术后血糖超过180 mg/dl加倍住院时间(12天)与血糖低于140 mg/dl的患者(6天)比较。
我清楚地记得护士对221毫克/分升的胰岛素一点也不担心。我告诉她我要服用四个单位的胰岛素丸来纠正它，这实际上是手术后压力下的保守剂量。她说医生建议“两个单位”。我告诉她我至少需要“四个”她反驳说，在我服药之前，医生需要确认一下。
关于45分钟后，她回来时大吃一惊:“医生实际上建议你服用十个单位。”当时是凌晨3点，但我很警觉，坚定地回答说:“不，这太荒谬了。十个单位可能会让我严重低血糖。我选了四个单位。让医生知道。”
这是一个令人震惊的例子，但对我来说却是一个真正的提醒。
第1课：如果你是警报和有能力，考虑在医院管理自己的血糖。
你比医院的工作人员更了解你的糖尿病。（爱人也可以帮助你，尤其是在儿科）。如果你穿CGM，绝对要在医院继续穿，即使团队正在为你管理糖尿病。
在许多医院，包括加州大学旧金山分校，内分泌科的团队应该来检查你的情况，特别是如果你在使用自己的设备。这个团队确实拜访了我几次，但没有参与我的胰岛素剂量或血糖管理的任何决定。
静脉注射葡萄糖引起的高血糖
在手术后的24小时内，我恢复了佩戴循环，这意味着我的泵的基础频率每5分钟自动调整一次，使我的血糖达到目标。这是我从术后右侧(左侧)到术后24小时的葡萄糖示踪图:
以及相关的统计数据:
这一天我需要64单位的胰岛素双重的我通常服用的量包括21单位的手动胰岛素丸，我服用这些胰岛素丸是为了让血糖恢复到目标值。我不吃也不喝任何卡路里，然而，我的血糖水平远没有达到可能促进最佳康复和最低感染风险的水平。
然后我把这些点连接起来：我接受的静脉输液中含有葡萄糖。我问护士是否可以给我换一种不含葡萄糖的静脉注射，她很高兴在接近午夜的时候开始这么做(右边)。
以下是当晚和第二天的CGM数据:
以及相关的统计数据:
这是一个惊人的改善:我的血糖从平均176毫克/分升提高到110毫克/分升，时间范围(70-140毫克/分升)从10%提高到97%。这种改进也得到了实现一半同样多的胰岛素——30单位!(这两天我都没吃饭。)术后压力的减少可能促成了今天的第2个改善，但时间轴显示，改用非葡萄糖IV疗法产生了强大而直接的影响。
第二课:如果你在控制你自己的血糖，小心静脉输液葡萄糖/葡萄糖-它们会提高血糖和需求更胰岛素
在医院停止静脉注射葡萄糖并不总是一种选择，但询问也没有害处——包括是否可以选择低浓度的葡萄糖溶液。这甚至没有被提及!Irl Hirsch医生告诉我，在医院里，一些胰岛素使用者的血糖通常在300毫克/分升范围内，因为胰岛素剂量没有增加到足以补偿葡萄糖。
这也涉及到一个更广泛的观点，在医院内外都适用:总是询问你正在服用什么药物，为什么你正在得到它们，它们发挥什么作用，它们可能如何影响血糖，以及（如果结果不理想）你的其他选择是什么。
极客旁白:一些专家告诉我，糖尿病患者静脉注射葡萄糖“很复杂”。丹尼尔·迪沙佛博士提到，糖尿病患者可能会过度使用它，但通常情况下，它可能是必要的——例如，非常小或非常虚弱的患者不能进食。然而，Irl Hirsch博士说，对于不口服的人来说，静脉注射多少葡萄糖和胰岛素才足够还不清楚。在我的病例中起作用的方法——没有葡萄糖，只有基础胰岛素，仔细的CGM观察——并不适用于所有病例。杰克·库什纳医生提醒我，如果停止静脉注射葡萄糖和胰岛素，DKA的风险也会上升，这可能发生在医院(例如，静脉滴注下降)。在我的病例中，基础胰岛素在我的泵中流动良好，我的血糖已经恢复正常(见上图)，所以DKA的风险似乎很低。
医院对CGM的迫切需求
我在加州大学旧金山分校待了五天，团队一共拿走了22根手指。(我知道确切的数字，因为它们都出现在MyChart中。MyChart是一个电子医疗记录门户网站，我可以在家里登录，查看医院和实验室的测试结果。)
相比之下，我在5天内收到了来自Dexcom CGM的1440个葡萄糖数据点，每天288个。G6 CGM在医院的表现非常出色，很少超过10-15毫克/分升。值得注意的是，这是在大剂量的醋氨酚(泰诺)的背景下发生的。正如我们在G6试驾，没有手指的精准度真的传达了。
在这个国家最好的医院之一，没有一个护士听说过CGM——我可以在手机上接收实时血糖读数和高低警报，这一切都让我大吃一惊。“我们为什么没有这个？！！！”这是一种普遍的、略带愤怒的情绪。
这并没有让我感到惊讶，但也让我发疯。我已经戴CGM将近十年了，它仍然被少数1型糖尿病患者和极少数2型糖尿病患者使用外的医院。从我的经历来看，CGM在医院里还远远没有任何有意义的用途——至少还需要10年，甚至更长时间。我非常希望我是错的，因为这种滞后时间是一种嘲弄;毫无疑问，CGM可以在医院挽救生命，防止浪费的护理时间拿手指，并帮助人们更快地离开医院。
的成本医院里的手指也被遗忘了。我去加州大学旧金山分校的全部行程——包括急诊、手术和四晚住宿——产生了令人瞠目结舌的总计129459美元的“账单”。我使用引号是因为这是一个虚幻的数字；我的安泰保险索赔显示保险公司支付了44693美元的贴现率，或者说是全部价格的三分之一。（我从口袋里掏出2950美元）出于好奇，我翻开账单，了解到了这一点每根手杖最初的价格是226美元！如果安泰同样支付了最初账单费用的三分之一，那么五天内22根手指的费用估计为1690美元. 每条约77美元，这是可笑的，即使它包括一些医院的管理费用。同样的1690美元可以支付六个月在医院外用现金付款的人
对我来说，这只不过是一个细节，说明了我们医疗体系的完全失灵。
.png)
第三课：CGM将改变医院的游戏，帮助护士和患者将血糖控制在范围内，快速发现高血糖和低血糖，并可能降低成本。
CGM也应该是医院效率的一个扣篮，因为它可以帮助节省护理时间。不幸的是，与我交谈过的许多专家对CGM进入医院的速度并不乐观——研究既困难又昂贵，FDA对医院监控有很高的标准，医院采用新事物的速度也很慢，因为培训负担太高，尤其是对楼层护士。我认为目前我们能做的最好的事情是：（I）在医院佩戴CGM，让护士看到它的价值；（ii）提倡在医院开展更多CGM研究！连续的心脏监护已经很普遍；为什么不是糖尿病呢？
第一条:关于最佳葡萄糖浓度范围的争论一直在进行住院/重症监护环境这是一个移动的目标，随着CGM的研究越来越多，它可能会继续发展。许多医院通常采用140- 180mg /dl的保守目标;然而，如果声名狼藉好糖研究（2009年）重复使用CGM，严重低血糖症可能是可以避免的，可能导致截然不同的结果。
第二点:即使是经验丰富的内分泌专家，在医院里实现血糖紧张也是非常困难的尤其是对于需要服用多种药物的重病患者。事实上，丹尼尔·迪沙佛博士指出，许多影响血糖的42个因素在医院环境中被真正放大。这就是为什么我是CGM的超级粉丝，可以帮助我快速解开复杂性并警告危险。最终，使用CGM和持续胰岛素输注的自动胰岛素输送应该会带来最好的结果，Roman Hovorka博士的团队在这方面做了一些引人注目的早期研究——见在这里和在这里．
医院不优先考虑睡眠
这本书我们为什么睡觉Matthew Walker博士(即将出版的专栏)提出了一个令人信服的理由，说明睡眠具有恢复精力、改变健康的力量，以及睡眠过少会破坏健康。睡眠过少(即少于7小时)会损害许多对身体恢复至关重要的系统，包括免疫功能、血糖和大脑感知疼痛的方式。
当我从手术中恢复过来的时候，我震惊了很差的我每晚大概睡5-6个小时，在医院里入睡和保持睡眠是多么困难。这在手术后很常见，但医院的政策和设计让事情变得更糟。睡眠不是优先事项。
在手术后的头几天里，每四个小时就要测量一次生命体征，这打乱了我的睡眠。最重要的是，药物剂量经常在生命周期之间交错，这意味着有些晚上我每隔几个小时就会醒一次。这是对安宁的灾难!
到了第三天，我非常沮丧，于是我敦促护理人员以一种更明智的方式错开我的生命体征和药物，让我有更多不受打扰的睡眠。这对我们绝对有帮助。
我还用了雨声app平静每晚带着耳塞入睡——比医院走廊里不断的嗡嗡声更有利于睡眠。谢天谢地，我的房间很暗是可能的，尽管有些医生会进来，打开灯，然后在没有关掉灯的情况下粗暴地离开房间。
在医院的第四天，我绝望的我只想回家睡在自己的床上——我知道有了不受打扰、舒适的睡眠，我会恢复得更快。
第四课:恢复性睡眠应该被认为是医院里的康复药物。
医院可以通过更好地错开生命体征和药物(减少干扰)以及我在文中讨论的许多其他技巧来改善睡眠亮点与地雷.即使是很小的改进也有意义：我们为什么睡觉提到在新生儿重症监护病房进行的强有力的研究，研究照明的影响。光照条件改善、睡眠优先的婴儿——白天昏暗，晚上昏厥——提前五周出院！
寻求护理——何时何地？
回想起来，我对去哪里、多快就医的决定也很吸引人。我采取了一种循序渐进的方法:上网搜索(免费，即时)，拨打保险公司护理热线咨询(免费，即时)，去急救中心(1小时25美元)，去急诊室(几个小时300美元)。很明显，我应该马上去急诊室，甚至可能在阑尾发炎而不是破裂的时候发现它。
但在那一刻，我觉得付300美元的急诊费和花很多时间被告知食物中毒是愚蠢的。我没有在家里测量发烧，我的血糖很高，但没有疯狂。这种交错的方法在当时是合理的，因为我确信自己食物中毒了。我真的很高兴当时我去了急诊室;阑尾破裂可能是致命的，我一想到再过一两天会发生什么就不寒而栗。
第五课:确保升级很快如果情况没有好转．
紧急护理对很多事情都很好，但更严重的问题——尤其是对我们这些糖尿病患者——可能值得去急诊室看看。“再等一天”是一个很容易落入的陷阱;对于健康问题，越早发现越好。和你爱的人分享症状也可以帮助你变得客观——在我的例子中，Priscilla提供了去急诊室的动力。
心理重置：深切的感激
在这次医院恐慌之后，我有了一个深刻的心理重置，一种手术后的兴奋，让我意识到健康是多么的珍贵，它应该被珍惜。在日常生活中，我们很容易忘记这一点!
这一课实际上也帮助我应付了住院的时间，因为我把整个阑尾破裂的故事看作是一个提醒，让我深深地感谢身体健康，而不是一些本不该发生在我身上的可怕事情。
第六课:感恩是一种强大的应对策略，尤其是当不幸事件不可避免地发生时。
我们不能控制发生在我们身上的一切，但我们总能控制我们对它的反应。
＊＊＊
请在这里发送问题和反馈！非常感谢以下评论这篇文章并提供评论的杰出人士:Rich Bergenstal博士、Daniel DeSalvo博士、Claudia Graham博士、Irl Hirsch博士、Jim Hirsch博士、Jake Kushner博士、Robert Vigersky博士和Gloria Yee女士。
.jpg)
你想看我的关于饮食、心态、锻炼和睡眠的建议吗?我的书,亮点与地雷：糖尿病指南我希望有人递给我，已售出/下载超过80000次！它可以作为…
