美国糖尿病护理-对著名心脏病专家史蒂文·尼森博士的采访

史蒂文·尼森博士是一位备受推崇的冠心病研究者，也是公共卫生政策方面的一位积极分子。他目前是克利夫兰诊所心血管医学系主任，曾任美国心脏病学院院长。今年早些时候，尼森博士发表了一项研究，指出文迪雅可能增加心脏病发作的风险，引发了一场风暴。尼森博士对争议并不陌生：他表达的对万络可能导致血栓的担忧促成了默克公司在2004年撤回该药的决定。今年，尼森博士被《时代》杂志评为“100位最具影响力的人物”之一。

在采访中谩骂主编Kelly Close, Nissen博士谈论了他对当今美国糖尿病治疗气候的看法以及最近文迪雅的争议。在阅读了我们对Nissen博士的采访之后，阅读我们关于文迪雅和TZD类药物的学习曲线可能会有所帮助。

凯莉·克洛斯：非常感谢你抽出时间与我交谈谩骂Nissen博士!这是我们的荣幸。首先，我们很好奇，作为一名心脏病学家，您是如何开始对ppar (TZD课程中药物的主要生物学靶点)感兴趣的。

Steven Nissen博士:其实这要追溯到很久以前。我从一开始就知道PPAR药物有很多问题，影响了大量的基因。我们不知道这些基因的作用。每当你看到这样的药物时，你总是会担心它会产生非设计初衷的脱靶效应。我的担忧在2005年9月加剧，当时muraglitazar在FDA申请批准之前。

我没有参加听证会，但我确实对毒品这门课感兴趣。听证会的前一天晚上，我看了食品和药物管理局的简报文件，立即发现在接受穆拉格列扎治疗的患者中有相当多的不良心血管事件。这些都是严重的事件:死亡，中风，心脏病发作，诸如此类的事件。所以我认为FDA顾问小组会一致建议不批准穆拉格列扎。

你可能还记得，他们实际上以8票对1票通过了该药物。我只是感到震惊。我立即采取行动，从FDA咨询小组获取数据，与我的统计学家进行独立分析，并在几周后发表在《美国医学杂志》上，称该药物使糖尿病造成真正严重心血管后果的风险加倍。

然后在去年9月，“梦想”审判发表了，如果你能原谅这个双关语，“梦想”审判是一场噩梦。有一种叫罗格列酮(文迪雅)的药物，它能将新发糖尿病的发病率降低60%或70%。但所有的心血管事件都朝着错误的方向发展。

你要预防糖尿病，避免糖尿病的并发症，其中最重要的是心脏病。80%的糖尿病患者将死于心血管疾病，因此这非常令人担忧。

后来，ADOPT试验发表了，同样的事情也发生了。报告显示，主要心血管不良事件的发生率高出33%。现在，真正令人震惊的是，就在我准备发表这份手稿的时候，我得知，这种药物的制造商葛兰素史克公司，实际上从2005年9月就开始自己做分析了。他们实际上向FDA提交了他们自己的分析，显示心肌缺血事件(心脏病发作)增加了31%。他们已经将这一风险告知了FDA。但是FDA和公司都没有通知我们其他人。我个人认为，患者和药物提供者有权了解药物的益处和风险的全部信息。

凯利:你认为内分泌学是怎么说的，居然有一位非常著名的心脏病专家介入这件事?

Nissen博士:内分泌学家有一个严重的难题。他们一生都相信治疗糖尿病最重要的是降低糖化血红蛋白，所以他们有一个以葡萄糖为中心的观点，而我完全不同意。我认为降低糖化血红蛋白的原因是为了减少糖尿病的并发症。这种对血糖的单一关注——因为血糖是他们每天都可以用手指测量的——导致了人们对我们给这些药物时想要达到的目标的误解。PPAR(像文迪雅)会导致心肌梗死(心脏病发作)、骨折、黄斑水肿(眼睛周围液体潴留)和心力衰竭——我真的不在乎它是否会降低血糖。这对病人没有好处。

凯莉:从病人的角度来看，当你的荟萃分析发表在《纽约时报》上时，它让所有人都措手不及。这引起了很大的焦虑。回想起来，有没有更好的方式来传播信息，让那么多人不那么担心?

Nissen博士:事实上，我认为我们做的完全正确。让我对此发表几点评论。首先：我应该先告诉FDA的想法。FDA已经知道了！该公司在两年前告诉他们，这种药物导致了这种效应。我去国会是因为FDA选择不采取行动。

第二点:很重要的一点是要明白，当这些事情以一种安静的方式处理时，你不会得到改变。你知道吗，当你在一种药物上贴上黑盒子警告，它的销售几乎不会受到影响?如果美国食品和药物管理局悄悄地重新贴上罗格列酮的标签，人们就会继续接触这种药物。媒体大肆报道这件事是件好事的原因是人们实际上已经不再使用这种药物了。

不幸的是，在目前的环境下，FDA不愿意采取行动，而且在很多方面都无能为力，我们采取行动的唯一方式就是直接通知公众。我想说的是，虽然它让生活变得艰难，也确实造成了一些焦虑，但它也意味着，许多受到药物伤害的人可以和他们的医生谈论它。

凯莉:哦，那很有趣。哇。现在，你还抱怨糖尿病专家没有给足够的患者使用他汀类药物(编者注——这是一种降低低密度脂蛋白胆固醇的药物)。你能告诉我们更多关于这方面的信息吗?你可能会敦促我们的读者去问他们的医生什么问题?

Nissen博士:我们的指南建议，如果你有糖尿病，你应该服用他汀类药物，但是当你环顾全国，只有40%到50%的糖尿病患者在服用他汀类药物。这就是为什么我对以葡萄糖为中心的治疗方法感到困扰。我们知道他汀类药物可以将糖尿病最致命并发症的风险降低25%到35%，但他们却没有被使用……

凯莉:正如你所强调的，大多数糖尿病患者确实死于心血管疾病。你能谈谈内分泌学家和心脏病学家角色的变化吗以及这两个领域是否正在共同发展?

Nissen博士:他们正在一起搬家。我称自己为糖尿病心脏病专家。只有当他们有非常复杂的问题管理胰岛素团或诸如此类，我才把他们转介（内分泌学家）咨询。我认为心脏病专家应该控制糖尿病。现在我非常小心地管理他们，你可以打赌他们会服用他汀类药物。几乎所有患者，如果他们的肾（肾）功能可以接受，则服用二甲双胍。我对磺酰脲类药物非常谨慎，因为这类药物存在心血管问题。我确实在一些心室功能良好且无心力衰竭风险的患者中使用吡格列酮（Actos）。我有很多病人在晚上服用甘精胰岛素（Lantus）等等。我治疗他们的血糖，降低他们的糖化血红蛋白，但我也治疗他们的全球风险。

凯莉：说到全球风险，体重呢？例如，您是否使用GLP-1（导致血糖降低的小蛋白）激动剂（Byetta是唯一经批准的GLP-1激动剂）？

Nissen博士:是的,我喜欢。另一件我可能比大多数内分泌学家更积极的事情是血压控制。

凯利:这对我们的读者来说是有好处的，他们可以考虑，也可以向医生和教育工作者询问。你对文迪雅是否应该继续留在市场上有什么看法?

Nissen博士:好吧，我这么跟你说吧。我故意避免要求移除它。坦率地说，我对该咨询小组的表现非常失望。我的意思是，20票赞成，3票反对这种药物会增加心血管疾病的风险，这是合乎逻辑的，但不建议采取果断行动就有点难以理解了。

凯莉:那你怎么解释?

Nissen博士:好吧，让我告诉你一些你需要明白的事情:在这些事情上，勇气是非常罕见的。作为局外人，没有人比我更了解FDA。这些小组会议是在你所有的同行面前进行的，他们知道制药行业是每个人都在工作的地方，并且非常希望你不要采取决定性的行动。人们只是不愿意冒险而已。这就是你所看到的。

凯莉:嗯，这对我们来说有很多要考虑的!从病人的角度来看，你还有其他建议吗?我知道有些病人非常担心，因为他们去问医生，而医生只有五分钟的时间和他们在一起。

Nissen博士:这就是为什么赋予病人权力如此重要。我个人认为，我们现在处在一个病人需要更好地了解情况的时代。我的病人经常上网。通常，当他们来看我的时候，他们已经查过这个了。如果你的医生不愿意花时间和你谈谈你的担忧，那就另找一个医生。

凯莉:我想我们只是担心内科医生的数量在减少，内分泌科医生的数量也在减少。所以也许他们都得找心脏病专家!

Nissen博士:也许更多的心脏病专家需要开始治疗糖尿病。

凯莉:是什么让它发生的?

Nissen博士:我觉得你得好好教育心脏病专家。如果我不能成功地管理病人，我仍然会推荐他们，我得到了很大的帮助。但当一个糖尿病心脏病患者来到我的办公室时，我也不会表现得好像我又聋又哑又瞎。

凯莉:这很有趣。你还会给病人什么建议吗?每天一片阿司匹林，任何类似的东西——不要太公式化!

Nissen博士:没有切碎饼干的公式。这一切都需要定制。我的建议是找一位花时间向你解释的医生，告诉你需要做什么。测量自己的血压，确保达到推荐的指导原则。经常检查你的血糖。做一个有见识的病人。保持对疾病的控制，你会做得更好。这真的很难。我们必须坚持下去。像你们这样出版了时事通讯的组织是非常重要的，因为你们直接去找病人。坦率地说，没有比你更好的健康保健倡导者了。

凯莉:这真是太棒了;感谢您抽出时间与我们交谈。

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为了充分披露，克利夫兰诊所注意到，它收到了“阿斯利康、礼来、武田、三共、赛诺菲-安万特和辉瑞的临床试验研究支持。所有报销都直接支付给克利夫兰诊所的心血管协调中心（C5）。指导或参与临床试验不接受个人报销。公司被指示直接向慈善机构支付任何咨询费。不向Nissen博士支付报销，也不涉及税收减免。”