John Buse，MD，PHD提供了智慧，占据ADA和FDA，并在目前的监管环境中称重

由Adam Brown和Kelly关闭

我们很荣幸能够坐在糖尿病护理中心主任的内分泌学士学位司司长John Buse博士，以及北卡罗来纳大学医学院临床研究的执行助理院长。Buse博士广泛研究了1型和2型糖尿病，包括参与许多地标糖尿病研究试验。他最近还担任美国糖尿病协会（ADA）的主席，医学和科学学期。Buse博士被广泛认为是该领域的专家，多年来获得了许多奖项，包括自2001年以来的最佳医生之一。

在我们的采访中，Buse博士谈到了糖尿病领域的广泛话题，包括最近的ADA（请参见学习曲线和FDA会议(请参阅现在新的下一步从这个问题中），他对糖尿病患者的治疗准则以及当前的监管和医疗保健环境的思考。Buse博士对最近的Avandia小组的必要性表示怀疑，并指出政府资源可能会更好地致力于预防糖尿病。他还表达了关于开发中有前途的SGLT-2化合物的强劲潜力的兴奋，以及GLP-1S的持续成功（Byetta和Victoza - 看我们学习曲线更多信息，请参阅第8页的“谩骂”。值得注意的是，Buse博士对最近的医疗法案持乐观态度，并讨论了该法案将如何帮助糖尿病患者。尽管他不愿意为美国担任“糖尿病沙皇”的职务（尽管我们希望他这样做！），但我们很高兴听到他是多么喜欢与患者互动和从事学术医学工作。

在ADA的第70次科学会议上

凯莉·克洛斯：非常感谢你今天花时间和我们在一起，巴斯博士！首先，我们想和你们谈谈ADA以及你们从今年的会议中得出的一些最重要的主题。

约翰·布斯博士：正如你所知道的，美国残疾人协会是一个巨大的经验，每个人对会议的看法都会受到他们参加的会议的影响。我参加的许多会议都是为了支持与我合作的研究团队，包括HEALTHY、ACCORD（参见我们正在读什么从倾居#9)和STAR-3学习曲线)，结果都是新英格兰医学杂志文件。他们都提出了我们所知道的，并且我们能够在糖尿病护理中进行持续的间隔改善。健康表明，在营养和卡路里平衡的营养和卡路里的基本理解中，中学的强化干预可以为学校肥胖的孩子提供福利，而不会侮辱他们。STAR-3与传感器增强泵疗法展示了与1型糖尿病的多种日常注射治疗相比，与我们期望的多种日常注射疗法相比，即使为糖尿病药物治疗也是如此。据我所知，这是第一次在糖尿病中的装置已经显示为A1C减少0.6％。此外，在exenatide-glargine（Byetta-Lantus）组合研究的二甲双胍和/或吡格列酮（Actos）的组合研究中，我们通过这种组合显示了一种非常令人印象深刻的A1C，而不会增加低血糖和产生中等重量损失;至少，现在，这种组合看起来是2型糖尿病的最强大的治疗方法。

亚当·布朗:你对今年会议继续关注glp -1(如Byetta和Victoza)有什么看法?

Buse博士：有很多新闻，我一直对此感到兴奋。1999年，我们做了一项研究，这是糖尿病患者的第一次研究。该研究涉及六名患者患有胰岛素的晚期糖尿病，难以控制血糖。他们拍了一盏百塔，然后一顿饭，我们每15分钟测量它们的血糖。Byetta就像那些患者的血糖蒸汽棒。我记得我脖子后面的头发站起来的时候我很兴奋。而且我仍然很兴奋，这课前的最佳日子是未来的。

凯利:在ADA看到了更多的数据后，你觉得SGLT-2化合物？

Buse博士：我在ADA主持了一个关于SGLT-2抑制剂的会议。我认为这门课看起来很有希望作为一种治疗方法可以降低糖化血红蛋白并促进几乎所有糖尿病患者适度减肥。除了降低糖化血红蛋白外，它还能与任何患者的任何治疗方法相结合，这对药物开发来说是很有吸引力的。一些人批评这门课在降低糖化血红蛋白方面不够有力。一些人批评这种化合物会引起尿路感染。但在降低糖化血红蛋白方面，它们或多或少与最近开发的许多药物相当。它们似乎对每个人都有效。我乐观地认为，SGLT-2化合物可能对目前治疗无效的人群产生重大影响。二甲双胍、GLP-1和SGLT-2组合可能是降低A1c和体重的1-2-3 punch。

Kelly:那么SGLT-2化合物在1型糖尿病中的应用呢?我们听到了很多关于这方面的猜测，但没有看到任何数据。

Buse博士：我认为1型糖尿病中的SGLT-2的潜力很大。只有如此努力地推动胰岛素。很多人都无法到达他们想要的A1C，而不会产生低血糖。SGLT-2S可以更有效地帮助更有效地降低葡萄糖，特别是当它在餐后（饭后）状态下很高时。我们需要研究，但有一个明确的理由为什么SGLT-2S可能是1型糖尿病的大量进步。

fda关于文迪雅的专家小组

凯莉:转到文迪雅的药监局会议，你对会议上发生的事情有什么看法?

Buse博士：对我来说，这一切都是如此分心。我们拥有大部分高通力的糖尿病调查人员，大多数领导来自制药公司的临床发展方案，当然是FDA的全部关注，以及五天的媒体关注作为一个跑步。对我来说，这是浪费时间。它肯定似乎关注的程度创造了一个设置，在那里，理性医生规定常客是非常困难的。因此，如果我们已经达到那个理性的医生不会在actos规定Avandia的那个地方，我甚至不明白为什么我们不得不讨论药物是否应该销售。

凯莉：我们当然会看到你的观点。2009年Avandia销售额为10亿美元代表，当然，2008年的重大衰退，但仍然是去年全球销售的三分之一。您对谁采取的观点是什么以及现在将发生的事情？如果有人不能出于任何原因服用actos，这应该在市场上保留这一点争论吗？关于诉讼如何 - 这是医生担心的现实吗？这有多政治化吗？

Buse博士：我从来没有见过或听说过有文件证明有人对爱可拓没有反应却对文迪雅有反应的案例，但我相信这种情况肯定会发生。我认为诉讼问题是非常关键的，无论是它是如何被规定的还是为什么它没有被撤回。我认为政客们有权利制造噪音，聚集政府的注意力来保护他们的选民。事实上，我并没有否认他们的权利和义务。但FDA是一个监管机构，他们需要遵循一定的程序。他们没有权力因为他们想要就把一种药从市场上撤下来。当然我不知道答案是什么，但我不认为文迪雅是有害的我不认为文迪雅比艾可拓差除了在脂质方面。最后，我有点讨厌看到这个月有1000个非常有才华的人花两天时间关注这个问题，因为在糖尿病界，有比文迪雅的地位更重要的事情要做。我相信美国的每个制药公司都有6个人在那里。你去了，你的一些团队去了，我的一半同事去了，另一半去看网络直播。 It's the biggest thing since the World Cup.

糖尿病治疗方案

亚当：你的观点对我们来说是如此有趣，因为我们在前几年领导了ADA;do you think that you might see the ADA guidelines for type 2 diabetes change to think about treatment combinations earlier or that you might see some more movement maybe when the GLP-1 compounds (e.g., Byetta and Victoza) have more safety data and history surrounding them?

Buse博士：美国助理检察官有自己的“共识声明”，公平地说，我记得是8到10个男人和一个女人被锁在酒店房间里两天，直到基本上每个人都出来说，“好吧，我可以接受。”“(笑我确实认为它需要重新审视。但我倾向于将长效胰岛素、GLP-1受体激动剂和二甲双胍，加或减Actos作为最终的治疗选择。我认为这是我们拥有的最强大的组合。

Kelly:你能多谈谈为什么你认为尽早解决胰岛素抵抗是一种坚定的信念吗?

Buse博士：我认为部分原因是当你使用GLP-1复合物和胰岛素时，你对食欲有GLP-1效应。每个人都经历了几磅的体重减轻，而不是几磅的体重增加。但老实说，体重的差异并不会使患者对治疗益处的态度有很大的不同。希望体重的差异能为长期结果带来好处。

第二个好处是，Byetta或Victoza在血糖水平高的时候刺激胰岛素分泌。第三，我的临床印象是，长效胰岛素(如Lantus和Levemir)降低空腹血糖和glp -1控制餐后血糖的组合对每个人都很有效。所以这是一个非常强大的组合。

对我而言，没有理由在混合中扔二甲双胍，因为它非常便宜，也很有效，而且可能有许多适度的偏离目标效应，对糖尿病的人有益。我猜那么大问题是TZDS（例如，Actos和Avandia）在这个最终鸡尾酒中的作用？我认为很多患者只需要更多的帮助胰岛素抵抗力，而TZDS可以真正成为改变生命的治疗。对于一些患者，体重增加似乎是将其扔进组合的主要效果。我没有谁应该在TZD上的教条，谁不应该，但我认为它总是值得一试着，看到人们如何回应他们。TZDS拥有β细胞保存的最佳数据;真的，唯一的数据是用于测试β细胞保存。

凯莉：那TZDs的剂量呢？你认为TZD应该放在2型阵容的什么位置？

Buse博士:所以我相信，如果你使用TZD，你应该总是在二甲双胍之后开始，甚至在二甲双胍和Byetta或Victoza之后开始，希望你能将与之相关的体重增加最小化。我也非常相信，对于一般病人来说，从TZD最大剂量的一半到最大剂量的全部，你不会得到更多的血糖益处。对一些病人来说，你需要大剂量，但对一般病人来说，似乎没有太大区别。我最常用的剂量是45毫克爱可拓片剂的一半。

凯利：这很有趣——看到这方面的数据会很好，因为全剂量的副作用似乎更高——这是一个非常有用的替代方案，剂量更低，我们想知道医生们在更广泛的范围内多久做一次？即使是猜测也会很好。

Buse博士：我认为相对较少的人使用45毫克安可拓片剂的一半，因为它根本不在药物标签上。至少在几年前，我的理解是，绝大多数患者接受了次最大剂量的TZD治疗，30毫克或更少的Actos或4毫克或更少的文迪雅。但是，你是对的，大多数着眼于结果的长期研究都使用了最高剂量。

凯莉：关于拜耶塔和维克托萨可以防止β细胞功能下降的说法呢？或者，更快地服用这些药物将延长总体寿命——更多时间处于正常状态，这一概念又如何呢？

Buse博士：我不确定。我不太相信这些药物会戏剧性地改变糖尿病的自然历史，并确保细胞存活。我希望如此，但我想现在还没有定论。但如果你用胰岛素第一年就长了5磅，而你用Byetta或Victoza可以减掉几磅，这可能会在10年内戏剧性地改变这种疾病。这是一个非常引人注目的故事——总的来说，血糖控制和体重减轻是很好的。这可能会改变你的生活。

亚当:巴斯博士，我们想问一下糖尿病患者使用的其他工具。一般来说，连续血糖监测(CGM)怎么样?您对软件在血糖管理中的应用有什么看法?

Buse博士：关于软件的好问题 - 这代表了另一个我们没有充分利用的进步。更多人在家里有互联网接入。为什么我们没有大多数糖尿病患者使用的快速访问网站？他们上传他们的仪表和/或泵，然后在他们到办公室时，我的所有数据都可以使用。各种仪表公司之间的所有竞争都是显着的，其中一些软件非常糟糕。我认为CGM将变得越来越多地用于1型糖尿病。它需要一个有关的患者才能受益，甚至容忍CGM。无论CGM如何，所订婚的患者都会相当好。我们需要CGM来发展到未收入的患者可以效益和关闭环路的程度是巨大，巨大，巨大的机遇。

糖尿病行业和现行监管环境

凯莉:如果你可以说还有另一种迫切的需求，一种你希望所有人都关注的需求，那会是什么?

Buse博士：我认为同意筛查策略来检测和早期干预糖尿病是非常非常重要的。如果政府让1000人花一年的时间做功课，为为期两天的预防会议做准备，它可能真的会改变世界。你能想象如果每个制药公司都有多名高管，国会议员们在桌子上跺着鞋子，鼓吹糖尿病的预防吗?哇，那真是太了不起了。

凯莉:没错，巴斯博士。我们实际上不明白为什么没有更多的国会议员支持早期诊断。你知道这是怎么回事吗?

Buse博士：仅从统计数据来看，国会中可能有几十人患有2型糖尿病，但绝对可以肯定的是，众议院和参议院中有100或更多的人患有糖尿病前期。我认为这可能是我们拥有的最大机会。我说的不是向糖尿病前期患者出售药物，我说的是向他们提供改变生活方式的咨询，鼓励他们多运动，多减肥。我们的医疗体系显然会有税收或激励措施，我不知道具体是胡萝卜还是大棒，对BMI超过30的人来说，帮助他们保持体形。我不知道我会提议的细节，但我确实喜欢在医疗体系内付钱让人们自己照顾自己的想法。

凯莉:你对最近的医保法案有什么想法吗?

Buse博士：我们的医疗体系将越来越以价值为导向。现在还不是。我无法告诉你我有多经常被医生的所作所为或病人的要求所震惊。测试是如此昂贵，而且常常是不必要的，或者至少是做过头了。在评估获取、诊断和治疗的各个方面时，结果需要与财务问题同等重要。这就是价值所在。

亚当：医疗保健改革如何特别影响那些糖尿病的人？

Buse博士：我认为医疗保健法案主要适合糖尿病的人，因为它将改善护理。但也许我遭受了太多的乐观。在我们目前的系统中，没有良好的护理的人因糖尿病而活化。如果你很穷，你就活着。那些具有完美获取护理的人没有截肢和失明并发症的速率。在UNC，我们的患者有很好的照顾，因此致残并发症并不重要。将其中一些人视为富裕的国家，这是令人惊恐的。在过去五到十年中保险的人在避免终级并发症方面做得很好。虽然越来越多，大多数保险计划正在移动的方式，人们今天正在付出更多。共同支付真正堆积如上，甚至被保险人都会放弃真正提供福利的护理。 Chronic disease management will certainly do better in a national healthcare system. More of the concerns are about how much of a damper there will be on innovation, but I think inspired leadership and the demands of the public will make sure that is not the case.

凯莉:真可惜，我们只要多花一点钱在监控上就能避免所有这些并发症。

Buse博士：完全正确。我们需要研究成本与收益的关系。我们的医疗系统每年花费10美元追踪患者的视力检查结果，这可能是值得的，因为它可以避免因错过早期干预机会而导致失明的情况。问题是，在办公室拍照并让我们的眼科医生评估的30-50美元的费用，当我们无法获得在其他地方做的检查报告时，是否也有同样的价值。

凯莉：我想知道你对人们进入糖尿病的激励方式。是否足以说服医学院的更多学生专门从事糖尿病？你对这种演变的思考如何？

Buse博士：这是一个很好的问题。我对国家在初级保健医疗教育中更加关注慢性病的趋势感到非常高兴。但我对内分泌学作为一门专业感到有点不安。但这些事情总是有自己的解决办法。我们看到越来越多的人进入医学领域在过去的二十年里，我们致力于平衡个人生活和职业生活。我们这些五十多岁的人学会了如何以一种不同于今天的方式来做到这一点。这不再像过去那样，人们愿意每周工作80到100个小时。如果你想完成很多事情，你真的必须投入时间。

谢天谢地，学生、居民和研究员对糖尿病的兴趣有所上升。我们真的需要这样做，因为有这么多65岁或以上的糖尿病患者最有头脑。在过去的几年里，我们有一些杰出的年轻人通过北卡罗来纳大学，我只希望他们能为自己的学术生涯继续燃烧火焰。就我个人而言，我热爱我的工作。我无法想象人们会不会欣然接受我这样做的机会，成为一名学术临床医生研究者。当我建议年轻人时，我告诉他们，作为一名医生，没有人会挨饿。这是一种极好的生活方式，尤其是在学术环境中。你真的可以做各种各样的事情。这是一种美妙的生活。你不必是火箭科学家就能做到这一点。你必须努力学习、专注和耐心，但你不必成为班上的第一名，你就能拥有一个非常充实的职业生涯。

凯莉：Buse博士，你有这么多令人难以置信的研究，你已经做了，这么巨大地了解患者和医生，并且必须没有人不能与之交谈。如果你被问到了，你会认为是这个国家的糖尿病卡达吗？

Buse博士：我喜欢做研究，我喜欢照顾病人，我喜欢帮助调查人员。你在食物链中越往上走，你真正做的工作就越少。我也不确定沙皇的效率有多高。我认为每个人对政府的主要问题是需要多长时间来做决定。FDA必须处理700多页关于文迪雅的资料，而这还远远不够。我认为这个过程是缓慢的，但它通常会到达正确的地方。

凯莉:巴斯博士，你和我们在一起这么久，真是不可思议。对于那些想要改善自己或认识的人的糖尿病管理的人，您有什么建议?

Buse博士：做你最好的。不要在生活方式上做出不合理的牺牲，因为据我所知，你只能活一次。要求你的提供者提供有灵感的护理。他们的作用不是照顾你的糖尿病，而是帮助你与你的糖尿病生活得更好。你应该和你的糖尿病好好相处;如果你不快乐，找人帮你找路。在你的方法中保持平衡-避免严重或严重的低血糖是一个同样或可能更重要的目标，使A1c达到7%左右。