超过A1c的血糖结果:衡量重要因素的共识

作者:Jeemin Kwon, Lynn Kennedy, Adam Brown, Kelly Close

diaTribe基金会举办了一天的活动，就药物开发、FDA批准、研究和获取方面的标准化和实施#BeyondA1c成果进行了生动的讨论——看看专家们在这一具有里程碑意义的活动上达成了什么共识

2017年7月21日，diaTribe基金会召集糖尿病界领袖，举办了一场题为“A1c之外的血糖结果:标准化和实施”的讨论。随着#beyondA1c运动在过去一年取得了巨大进展(在这里阅读更多关于为什么单单A1c是不够的)，周五的会议召集了来自美国和欧洲的专家，就A1c以外的血糖结果哪些是重要的，以及如何以标准化的方式报告这些结果达成共识。讨论的血糖结果包括低血糖(hypoglycemic)、在范围内停留的时间和高血糖(hyperglycemic)等指标。

这次具有里程碑意义的会议是包括谩骂基金会在内的许多团体两年努力的成果。2014年11月，诽谤基金会与FDA合作，美国总统,艾达把病人的拥护者带到"fda -患者关于糖尿病未满足需求的对话“糖尿病社区的代表确定了一些指标，如时间范围、低血糖(低血糖)频率和体重变化，这些指标对糖尿病患者的日常生活影响特别大。万博足球网址2016年8月，该事件之后，FDA举办了一场关于“糖化血红蛋白A1c (HbA1c)以外的糖尿病预后指标将标准化、协作和实施作为A1c运动成果的关键目标。

在此基础上，本次会议的一个主要目标是帮助FDA了解，连续血糖监测(CGM)现在已经足够准确地测量这些关键结果，而A1c可能无法单独捕捉到这些结果。反过来，CGM数据将使人们更好地了解不同的糖尿病药物是如何起作用的。正如患者权益倡导者斯蒂芬·绍尔(Stephen Shaul)告诉研究人员、监管机构以及药物和设备制造商的那样:

“患者有CGM数据，现在正在使用它。
你需要做的就是赶上我们。”

与会者一致认为，A1c是不够的，使用CGM来衡量额外的结果可能会有意义地改变治疗的开发方式，FDA如何看待这些治疗的好处和风险，以及糖尿病患者和医疗服务提供者如何理解这些治疗的价值。例如，一种新的药物不会改变糖化血红蛋白，但可以降低糖化血红蛋白的含量，这对糖尿病患者非常有意义。由于CGM是衡量这一益处的最佳工具，因此建议FDA应在试验中使用CGM数据，以充分认识对糖尿病患者有显著影响的非a1c结果。

那么，我们达成了什么协议?

1.测量和报告低、范围内和高葡萄糖水平的标准化阈值

以下血糖指标得到了主要专业组织、研究人员和糖尿病倡导者的认可。这些超出A1c的结果将用CGM进行测量，并在a标准化展望未来:

类别	血糖水平
低血糖(低)	低于54毫克/分升 低于70毫克/分升
Time-in-Range	70 - 180 mg / dl
高血糖(高)	大于180毫克/分升 大于250毫克/分升

• 血糖低于54毫克/分升被认为是非常有意义的低血糖，迫切需要治疗，如果不迅速解决，会有严重的副作用。

• 血糖低于70毫克/分升但高于54毫克/分升被认为是低血糖的警戒线，提醒人们血糖水平正在接近一个更危险的区域。

• 血糖在70- 180mg /dl范围内被认为是“在范围内”，作为一个靶点，可以广泛应用于许多糖尿病患者。

• 超过180 mg / dl被认为是高血糖(尽管许多报告者指出，一些糖尿病患者在餐后会“飙升”到180毫克/分升或更高)。

• 最后，血糖超过250毫克/分升被认为是非常高的，可能需要额外的处理措施，如测试酮，或者，对于那些使用泵的人，确定泵点是否已经失效。

发言者还一致认为，低血糖最危险的分类——“严重低血糖”——是指糖尿病患者需要他人(如护理人员或医疗保健提供者)的帮助来治疗低血糖。CGM无法直接测量这一结果，但这是一个比A1c更重要的结果，必须定期跟踪和报告。

虽然讨论数字界限对一些人来说似乎过于技术性去年8月29日的会议在美国食品和药物管理局的会议上，许多人意识到制造商和监管机构需要使用各种治疗方法如何影响糖尿病患者的标准措施。如果不同的试验和不同的药物对时间范围或低血糖的定义不同，就会造成很多混乱。展望未来，这些标准阈值对于始终如一地了解新产品工作的良好和安全程度非常重要。

对于不同的血糖范围的“术语”仍然存在分歧——例如，低于54毫克/分升的低血糖应该被称为“严重”、“非常低”、“显著”还是其他什么?到今天结束的时候，许多人同意只使用数值——完全避免使用术语——可能是最安全的方法。

2.A1c可能会误导个人——对糖尿病患者来说，观察平均血糖水平可能更重要

一些发言者指出，A1c可能会误导个体，因为影响A1c的因素太多了，而不仅仅是葡萄糖——罗伯特·拉特纳博士指出，超过32个因素可以影响A1c，包括贫血、某些药物、怀孕等等!里奇·伯根斯特尔博士补充说，平均血糖为183的人，预计A1c水平为7%、8%或9%!同时，糖化血红蛋白为8%的人的平均血糖在155毫克/分升到215毫克/分升之间。（点击这里阅读更多相关内容.）为了了解糖尿病患者的总体状况，专家建议查看意思是葡萄糖这是一个最好用CGM来衡量的度量单位。

糖尿病患者在特定的糖化血红蛋白水平下，血糖控制差异很大，在相同的糖化血红蛋白水平下，平均血糖范围约为80 mg/dl。

3.CGM应该在未来更多的糖尿病研究中使用——工具已经准备好并获取了重要的数据

值得注意的是，在未来的研究中，大多数人认为CGM设备(如雅培、Dexcom和美敦力生产的设备)应该更广泛地应用于糖尿病药物试验，特别是捕捉低血糖(尤其是夜间)等终点，以及治疗对时间范围和高血糖的影响。

与会者认为，这些设备现在已经成熟，可以进行有意义和准确的葡萄糖终点数据收集——这些数据无法用手指或代表三个月平均值的糖化血红蛋白值采集。

继续阅读今天的演讲和研讨会的更多内容，包括一些关于糖化血红蛋白以外成果的可引用语录。

对该领域当前状态的展望:

当天的活动以一系列精彩的演讲开始，内容包括糖化血红蛋白的局限性、糖尿病技术的发展以及这两方面将如何影响未来的发展。虽然糖化血红蛋白测量的限制——三个月的平均血糖水平——已经被广泛承认(见这块谩骂)，演讲提醒了每个人为什么超越自我是至关重要的。演讲的一个共同主线是强调CGM等技术，这些技术推动#BeyondA1c运动以极快的速度发展，因为用户现在可以可视化实时结果，更好地反映糖尿病患者的日常生活，如时间范围内、低血糖、高血糖和血糖变化。著名的报价包括:

• “从患者的角度来看，糖化血红蛋白并不能告诉你如何改善病情。它只是说明有些地方不对劲。我们需要工具来达到预期的糖化血红蛋白水平。-鲍勃·拉特纳博士，前ADA首席科学和医疗官

• “当你拥有知识并能看到它时，就会产生不同。-布鲁斯·白金汉医生说当人们使用CGM时

• “我的女儿在怀孕的时候戴CGM…这项技术对她帮助很大。布鲁斯·白金汉博士分享了一个关于使用CGM的故事，以及这项技术如何帮助她调整食物摄入量以改善餐后血糖水平

• “糖尿病是一种不正常的血糖。我们现在可以(用CGM)测量它了——我们应该测量它，所以让我们开始吧!——纽卡斯尔大学菲利普·霍姆教授

• “很多东西已经改变了……当评估糖尿病的新疗法时，我们应该利用CGM获得的更有用的数据。”" - Van der Schueren教授，欧洲药监局和比利时鲁汶大学医院

• “我们不希望公司进行大量不同的试验来取悦监管机构。我们希望公司能取悦患者，因此非常有必要在国际上结盟。- Van der Schueren教授

糖尿病患者和其他患者权益倡导者的观点:

令人鼓舞的是，发言者承认在糖尿病治疗的发展和评估中有必要更广泛地考虑和衡量患者报告的结果。有来自FDA的代表出席，对于糖尿病患者和其他患者倡导者来说，表达他们的担忧和对标准化A1c以外的结果的希望尤为重要。以下是大会上糖尿病患者的声音剪辑:

著名的报价包括:

• “糖化血红蛋白不能挽救我的生命，但CGM可以。——克里斯·斯泰尔

• “每一个糖化血红蛋白的背后都有很多时刻，现实生活中的挣扎和成功——不要把这些视为理所当然。我们以人为本。”——一个# DSMATwitter聊天参与者

• “在药物标签上显示范围内的时间和低血糖数据，可能会促使人们选择非常有意义的治疗方法。——《谩骂基金会》的亚当·布朗

• 如果我们在研究中使用某些术语，它必须不仅适用于实践，不仅适用于临床医生，而且适用于糖尿病患者。——哥伦比亚大学的简·迪金森博士

• “作为患者，低血糖给我们带来了不可预测性和压力，降低了我们的工作效率，这通常是非常危险的，对系统来说是昂贵的。有一件事可以真正帮助我们，那就是产品标签上的更多信息，以确保我们和我们的医疗团队能够尽可能地了解和使用治疗方法。——诽谤基金会的凯利·克洛斯

研究人员和领导者的观点:

大多数发言者对标准化A1c以外的血糖结果所取得的进展感到兴奋，例如确定与时间范围(和范围外)相关的血糖范围，低血糖或高血糖的实例，以及与CGM相关的其他指标。许多演讲者分享了糖尿病患者的个人故事，他们的A1c水平达到了“目标”水平(通常低于7%)，但“高糖尿病负担”或在高血糖水平和低血糖水平之间有很大波动。尤其令人鼓舞的是，Janet Woodcock博士(FDA药物评估和研究中心主任)分享了她的乐观看法，认为这次会议可能会取得有意义的进展。著名的报价包括:

• “伙计们，我们有CGM，我们在这里。糖尿病治疗的目标是恢复到患糖尿病前的状态。A1c并不代表这一点。我们说的是低血糖和高血糖。这些指标是明显的，需要在临床护理中实施。如果我们超越了糖化血红蛋白，人们会过得更好。-亚伦·科瓦尔斯基博士，JDRF

• “我们都知道，A1C对许多不同的人意味着很多事情。如果你能消除低血糖，提高生活质量，这就是我们的目标，也是今天大家齐聚一堂的原因。问题是如何在监管机构和诊所实施这一措施。-助理检察官威廉·切法鲁博士

• “看看闭环疗法和辅助疗法，也许它们专门改善了血糖变异性或[餐后]血糖水平——监管者应该关注这些变量。- ATTD Thomas Danne教授

• “我们接近于使用真实世界的数据，而CGM是一种独特的方法，可以潜在地利用住院患者的数据进行跟踪。我们有能力在很长一段时间内获取大量数据，这些数据可以用于监管审批和治疗的其他适应症。这种胰岛素和那种胰岛素是否与结果的差异有关?-我们将能够回答这个问题。——西奈山伊坎医学院AACE的扎克·布卢姆加登博士

• 当我们从FDA的角度讨论益处时，我们会问，“这对病人意味着什么?”这能让他们感觉好点吗?函数更好?活得更久呢?——FDA药物评估和研究中心主任Janet Woodcock博士

• “在这个个性化医疗的时代，新指标和新技术确实有潜力取得进展。我们希望达到最佳控制，并更好地了解葡萄糖的动态特性。-助理检察官威廉·切法鲁博士

谩骂基金会很乐意分享A1c资源之外的血糖结果页面,其中包括7月报道的收集和会议“血糖结果超出了糖化血红蛋白”,材料从一天(即议程、演示文稿、病人视频),著名的期刊文章写在血糖变异性,低血糖,未来临床试验和实施,一个链接来查看整个会议。

[图片来源:Joe Shymanski]