How I Loop:用两年的iPhone应用程序自动化胰岛素输送
亚当·布朗
阅读关于亚当的时间范围超过两年的循环- +2小时/天!以及生活质量的改变、更好的睡眠和用餐时间的影响。这是使用混合闭环应用程序自动化基础胰岛素输送系列文章的第1部分。
亚当：“亲爱的，Loop，似乎不起作用，所以我今晚不会让它运行。”
普里西拉：“真的吗？”
亚当：“是的。”
普里西拉:“哦，天哪，这真是个可怕的消息。”
在过去的两年里，我一直戴着一个自己动手的自动胰岛素输送系统，名为“Loop”，我观察了40个月的连续血糖监测(CGM)的数据，以真正检验其影响。在使用Loop的730天里，我每天在70-140毫克/分升范围内多花了两个小时——这是额外的整整一个月每年在射程内。在这一巨大进步的同时，我们还得到了更好的睡眠，更少的糖尿病负担，更快乐的女友，以及更安全的过夜。
这将是一个关于Loop的多部分系列，因为我们希望发表各种观点——成人、儿童、父母、不同年龄、新诊断者等。下面是对系统的解释，然后是我的经验。我们将在这一次之后很快公布Kelly的经历。如果你想分享你的故事，在这里查看说明！
什么是自动胰岛素输送？什么是循环？为什么它们很重要？
什么是自动胰岛素输送？什么是循环？为什么它们很重要？自动胰岛素输送系统(又名“闭环”)就是其中之一大多数糖尿病技术的令人兴奋的进步，因为它们可靠地改善了时间范围(尤其是夜间)，降低了高血糖和低血糖，减少了花在糖尿病上的时间，并解放了精神空间。
环是一种开源的、自己动手(DIY)的自动胰岛素输送方式。Loop应用程序运行在iPhone上，每5分钟从Dexcom或Medtronic的兼容CGM接收CGM值。这个应用程序与一个叫做RileyLink(上图中的白盒子)，它允许手机与旧的美敦力泵进行通信。Loop应用程序获取CGM值，通过算法运行它们，并自动调整泵上的基础胰岛素输送。
Loop旨在将低血糖和高糖降至最低，并设定一个可定制的血糖值或范围。随着我的血糖趋势高于目标值，Loop提供更多的基础胰岛素（见右图）。随着趋势的下降，它会减少或暂停胰岛素。目前，我的环路系统设定为目标100 mg/dl，并配置为每小时提供高达4.5单位的基础胰岛素，这是我正常基础速率的4-5倍。
和最小670G一样，Loop是一个“混合闭环”，这意味着它只能调节基础胰岛素，不能自动给药。当我要吃东西时，我会告诉应用程序，它会推荐一个药丸，然后我用指纹确认药量并将其发送到泵。Loop还可以让我在不接触泵或手机的情况下从苹果手表上推注。
Loop是一个自己动手的游戏实验的这款应用是由糖尿病患者和他们的亲人开发的，他们不想等待设备制造商和FDA的批准。当前的“DIY”版本描述如下不FDA批准，使用不在保修期内的旧Medtronic泵，安装和维护需要一定的毅力和故障排除。全球估计有1000-1500个DIY环路用户。你可以阅读关于在这里设置循环．
非营利组织Tidepool正在研发一种Loop，未来可能会获得FDA的批准。它将在苹果应用程序商店中提供，并与保修期内兼容的胰岛素泵兼容;点击这里阅读我们的文章看看潮间带水坑的网站．
MiniMed 670G是目前美国唯一获得fda批准的混合闭环系统，但预计未来2-3年市场上将有更多产品上市:Tandem的Control-IQ(2019年夏季)、Bigfoot loop(2020年~2020年)、Lilly(2020年~ 2021年)、Insulet Horizon(2020年~下半年)和Beta Bionics iLet(2020年下半年)。
现在，我正在使用DIY Loop应用程序，因为：（I）它现在可以使用，唯一的选择是670G；（ii）运作良好；（iii）体验援助的风险和不便是值得的，因为援助太多了。
我如何循环
环形使者姓名:亚当·布朗
糖尿病年数：17
DIY闭环穿戴时间:2年
当前设置：iPhone 8上运行的Loop应用程序、Dexcom G6 CGM、Medtronic Paradigm 522泵、Riley Link通信中继设备
编码经验:零，但我能很容易地理解指令
问：戴环是如何改变你的血糖水平的？
我回顾了我的CGM数据40个月总的来说——比较16个月我自己的手动泵和CGM护理(当我开始第一次佩戴Dexcom G5)和24个月使用Loop。
总的来说，我在Loop的时间范围(70-140毫克/分升)每天增加了令人印象深刻的1.9小时–比我想象的要多得多。平均而言，在16个月的手工护理期间，我每天在这个范围内的时间占73%，而在过去24个月的循环护理期间，我每天在这个范围内的时间占81%。这看起来可能没有什么大的区别，但实际上是巨大的：每天两个小时相当于额外的时间每年一个月在70-140毫克/分升范围内。
这是我在40个月内的每月使用时间图表，左边是16个月的手动护理，右边是24个月的Loop护理，左边是蓝色，右边是绿色。在近20000小时的使用中，Loop始终比我自己的手动胰岛素剂量更有效、更安全。
我在70-180 mg/dl范围内的时间没有明显变化：94%用于手动护理，96%用于环路护理。这并不奇怪，因为在70-180年间，食物选择是时间的最大驱动力，我的饮食方式也没有改变。对我来说，Loop的优点是在不引起更多低血糖的情况下安全地增加70-140 mg/dl的时间。（另一方面，我书中所有基于食品的CGM数据，亮点与地雷，拍摄之前使用循环。)
怀疑论者会注意到我的血糖在循环前一天的大部分时间都在范围内，这是真的。但糖尿病完全是一种折衷：Loop进一步改善了我在治疗范围内的时间，减少了我患糖尿病的麻烦，改善了我的睡眠，并增加了零我的护理费用（相同的泵和CGM用品）。那是一个扣篮！
我time-in-hypoglycemia在循环中每天减少12分钟．平均而言，我在人工护理中少于70 mg/dl的时间为3.1%，而在循环护理中为2.3%。再次强调，这听起来很小，但即使是几分钟对糖尿病也有很大的影响。例如，我有3%的时间处于低血糖状态，我订阅了每几个月送到我家的血糖标签——我一直在治疗低血糖，这让我很难受。在“循环”节目中，我取消了订阅，因为我的低谷期都不那么频繁和不那么严重。
在循环过程中，我的平均血糖下降了5 mg/dl：手工护理组120 mg/dl vs.循环组116 mg/dl。
在夜间
最重要的是，我喜欢整夜使用Loop:我几乎每天早上醒来时的剂量是90-120毫克/分升，这使巨大的我的生活质量（以及我周围的人！）、能量水平、情绪和第二天的血糖都有所不同。
下面是一周前在Loop上的两个强有力的例子——第一个是早早的晚餐（~6:30），而第二个晚上是晚晚餐（~9:30）。到第1天早上，Loop只输送了6单位的胰岛素；到第二晚的早上，它已经给了我16个单位！如果没有环路，两个夜晚的基本速率会完全相同，这意味着在第一个例子中整夜处于低位，在第二个例子中整夜处于高位。
1.早晚餐
2.晚餐
睡觉我也觉得安全多了,特别是当我有一个临界低血糖(例如,78 mg / dl)或行使很多——我知道系统会照顾我,我不会醒来四次治疗低,或必须处理高矫枉过正就在床上。
我的女朋友普丽西拉的睡眠也有所改善。这篇文章开头的对话让我大开眼界:我不知道我的糖尿病手动护理，充满了整夜的CGM警报和醒来，对她的睡眠产生了多大的负面影响。我的一个同事布莱恩·莱文(Brian Levine)也告诉了我同样的事情——当我们在开会的时候，与我合住一间酒店房间远没有Loop带来的警报负担。
令人惊讶的是，伟大的技术能够真正解决这些问题，因为普丽西拉和布赖恩都没有提出过这个问题；他们只是被困在其中，太客气了，什么都不说。这些生活质量的改善比血糖更难衡量，但它们同样有意义。
当你戴上闭环系统时，你会意识到目前的护理标准是多么疯狂：每晚使用相同的基础胰岛素剂量。事实上，胰岛素需求量是有限的不从晚上到晚上不变-它们可以戏剧性地变化，如上所述，并基于许多因素．闭合回路是一个强大的解决方案，大多数胰岛素使用者面临的一夜之间的不可预测性。
问:你的DIY系统如何改变了你的膳食胰岛素剂量或方法?
Loop是一种“混合闭环”，类似于美敦力的MiniMed 670G——它是自动化的基本的胰岛素输送，但我负责用餐时的剂量。
我之前讲过范围内的时间少吃碳水化合物的好处，这就是为什么我在这一范围内的时间（70-140毫克/分升）超过70%是由我自己护理的，超过80%是由循环使用的。然而，Loop确实与低碳水化合物饮食有一些很好的协同作用。
首先，如果我完全忘记服用一剂，Loop可以很好地处理低碳水化合物的膳食——一旦它看到CGM稳步上升的趋势，它将增加基础胰岛素输送以抑制高。这意味着我很少在一次漏注射的情况下超过160毫克/分升。
换句话说，吃低碳水化合物/高脂肪的饮食有助于把一个混合闭环系统变成一个几乎完全闭环系统可以处理三餐独自．这对糖尿病负担，错过的丸剂和葡萄糖的结果有戏剧性的影响。下面的图片是早餐的好例子——Loop在没有任何干预的情况下处理了这两种情况，让我保持在射程之内。
Loop的另一个巨大好处是没有感觉拴在经常吃。不吃饭要安全得多，这让我可以测试16:8的间歇性禁食作为另一种糖尿病工具——这意味着我在8小时内吃完所有的饭，通常是中午12点(鸡蛋或布丁)到晚上8点。间隔饮食是另一个有效的策略，以保持血糖在范围内，它是更安全的Loop。(免责声明:这不是建议你尝试间歇性禁食，因为它可能会导致低血糖——尤其是对胰岛素使用者。我将在2019年为间歇性禁食写一篇非常深入的赞成/反对专栏。)
有一种观点认为闭环系统可以让你想吃什么就吃什么。这在我的经验中是不正确的。吃疯狂的食物会导致疯狂的血糖，即使是自动胰岛素输送。事实上，loop本身无法覆盖高碳水化合物的食物——没有一次推注，血糖会升高并在那里停留数小时，直到loop停止自动基础胰岛素输送使其恢复正常。
问：在什么情况下，闭环系统很难让你们保持在范围内？你们有关闭闭环系统的时候吗？
Loop并不是一个完美的工具，它可以在各种场景中发挥作用:
血糖迅速下降，特别是耐力运动
血糖迅速升高——例如，高碳水化合物饮食、高强度运动、压力、咖啡因
手动的人类修补(不耐烦!)-例如，添加一个修正丸以更快地回到射程，过度处理低与太多的食物
不准确/ CGM读数不可靠
这些问题大多不是Loop特有的，而是与所有自动胰岛素输送系统固有的滞后时间有关——“速效”胰岛素大约需要60-90分钟达到峰值，这意味着胰岛素的任何变化马上暂时不会影响我的血糖。
让我举两个例子:
1.锻炼
在这个特殊的早晨，我的血糖在150-200毫克/分升的范围内浮动。由于Loop的目标是100 mg/dl，它开始提供大约3-4倍于我的基本速率，试图让我达到目标。（在右图中，注意“胰岛素输送”下的高橙色条，这意味着额外的胰岛素输送。）那天，我决定骑自行车来降低血糖，遗忘Loop给我注射了一个多小时的胰岛素中午12点左右血糖的快速下降反映了循环加上之前所有额外的基础胰岛素攻击我的系统。结果是一个低的崩溃，然后循环暂停了一个小时，把我带回到范围。额外的基础胰岛素就像一列货运列车，尤其是与锻炼相结合的时候。
现在，在耐力运动之前，我关闭Loop，并使用其他策略来处理血糖，比如吃糖片来达到我运动前的血糖目标(每片糖+20 mg/dl)。
2.“过山车”——先低后高
在这个例子中，我醒来时血糖略低，约为70毫克/分升，Loop已经暂停了一段时间，以避免出现更严重的低血糖。
因为我饿了，我吃了我平常吃的低碳水化合物早餐(加布丁)，但忘了向Loop“宣布”。再加上之前暂停使用的胰岛素和咖啡因，我的血糖随后飙升至175毫克/分升。
Loop迅速对这一趋势做出了反应，增加了基础胰岛素输送，这在“胰岛素输送”下面的高橙色块中显示——当时我的基础胰岛素输送率是正常水平的3-4倍。我也注意到上升的趋势，并在上面添加了一个药丸(在胰岛素输送下的菱形三角形)。
我步行20分钟开始工作，再加上较高的基本速率和我的手动药丸修补，我的体重下降了。
我吃了两张葡萄糖片来纠正血糖偏低，忘记了Loop已经暂停了大约一个小时(12:15-1:15pm)。这使我的血糖升高，呈相当积极的上升趋势。
这种过山车式的模式在我早期的Loop中很常见。为了避免这种情况，我尝试:(I)如果Loop已经增加了基础胰岛素，就不要服用人工修正药丸;(ii)如果我在用餐时血糖低，记得通知我的用餐时间;(iii)不要因低血糖而过量进食;(iv)没有将Loop的目标设定得过于激进(我的目标现在是100mg /dl;再低一点对我来说就不安全了)。
我现在吃的是我平时低血糖纠正碳水化合物的一半——也就是说，如果我平时吃两片葡萄糖，血糖为60毫克/分升，现在我只吃一片。
混合闭环系统确实有一条学习曲线：谁负责，何时负责？最初，我用Loop在白天对胰岛素剂量做了太多的调整；这导致了比我自己的护理更糟糕的时间范围。（就像两个人把手放在方向盘上！）几周后，我学会了和Loop一起驾驶。我预计许多自动胰岛素输送系统的早期使用者也会有类似的学习曲线。
问:如果你可以挥一挥魔棒，你最想改变的DIY系统的第一件事是什么?
Loop最大的缺点是它只适用于过期的美敦力泵，而这些泵需要一个RileyLink通信桥来与手机通话——这是另一个充电和随身携带的设备。这个系统实际上是更安全的和更有效的如果泵是用蓝牙设计的，可以直接与Loop应用程序无缝沟通。对于目前的Loop DIY版本，获得并安全使用一个旧的美敦力泵是最大的问题。(这也是Kelly不使用Loop的一个主要原因，你将在下个月的本专栏中看到。)
幸运的是，使用蓝牙设计的泵可以直接与Loop应用程序无缝通信:Insulet的Omnipod是第一泵合作伙伴diaTribe完全期待其他公司跟进。Loop太好了，不能不集成!与Loop兼容的泵将是一个极好的选择，同时公司也将开发自己的系统。
问:从你的DIY系统到商业闭环系统需要什么?
我正在使用的美敦力泵可能已经有10年的历史了，远远超过了它预期的4年寿命——它可能会在某个时候出现故障，可能是在一个不方便的时间。当它中断时，我将考虑所有可用的选项，希望包括Tidepool Loop。
如上所述，美敦力已经有一个混合闭环可用- MiniMed 670G。Tandem的Control-IQ混合闭环系统应该是美国市场上的下一个系统，预计将于明年夏天(2019年)推出。值得注意的是，Control-IQ除了基础自动化之外，还将为高血糖添加自动药丸。
到2020年底，可能还会有2-4个系统投入使用，包括Beta仿生iLet（仅胰岛素）、Bigfoot Loop、Lilly和Medtronic的下一代自动推注闭环系统。在未来2-3年内，市场上将有许多选择！
问:公众对DIY系统最大的误解是什么?
有些人担心“DIY”系统不安全。事实上，手动给药胰岛素是非常困难的更不安全而不是一个正确构建的自动胰岛素输送系统——任何级别的自动化都可能帮助大多数人。Loop已经存在了足够长的时间，值得认真对待。然而，Loop确实没有我们在商业产品中看到的FDA监督和临床试验数据。
我没有任何软件编码经验，对Loop非常谨慎。一些事情说服了我去尝试:
循环比每晚以相同的基础率睡觉和在我的低或高CGM读数时睡觉要安全得多。
Loop只调整基础胰岛素(没有自动注射)，我可以设定一个最大基础率(系统不能无限增加胰岛素输送)。
我看到Dexcom CGM具有非常好的精确度，与手指紧密对齐。
在第一周，我使用了关闭“闭环”的Loop应用程序，这意味着我自己手动给药，可以观察Loop的“推荐”给药策略。这有助于我在打开“闭环”之前了解它是如何工作的。
一些家长正在使用Loop靠自己的孩子对我来说，这是对一个系统信心的终极考验。
问：你会给那些考虑DIY或商业闭环系统的人什么建议？
虽然闭环是惊人的，尝试有合理的期望!闭环系统不是解药;它们是盒子里的另一个工具，工具的有效性取决于适当的培训和适当的应用。
对绝大多数人来说，闭环系统将极大地改善夜间的状况——基于CGM读数的实时自动化是一个非常重要的问题总是在我睡觉的时候，我会做得比手动的好。在90-120毫克/分升的葡萄糖下开始大多数天绝对是惊人的。
在白天，对于饮食、运动、治疗低血压和排除故障有一个学习曲线——这可能需要习惯的改变。
在目前的技术条件下，没有一个闭环系统能够100%工作，系统确实需要一些手动输入（例如，“我要吃东西”）。在混合闭环系统中，胰岛素方向盘是自动的和这使我们成为副驾驶员，而不是被动的乘客。
对于那些期待闭环系统的人来说，不要期望随时都有完美的血糖，能够吃任何东西，或者“永远不考虑糖尿病”。但这没关系——我们所期待的是进步!
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结语
总的来说，我使用Loop的体验非常令人惊讶，因为它大大改善了我患糖尿病的生活。我非常相信自动化胰岛素输送的潜力，它将为糖尿病治疗提供公平的竞争环境——为更广泛的糖尿病患者提供更好的时间范围(尤其是夜间)和更少的负担。
但我们必须警惕:这些产品是否价格合理、价值高、保险公司覆盖范围广?希望通过分享我们的故事，我们可以记录这些技术的好处。
虽然只有几千人可能会使用这种DIY版本的Loop，但分享真实生活体验是极其重要的——社区可以帮助为商用闭环系统的开发、设计和证据提供信息。
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我们将在未来的问题中分享更多的Loop用户故事，凯利的经历将在下一篇文章中出现!如果你想为我们的系列做贡献，在这里查看问题和说明．
