CGM和时间范围:糖尿病专家如何看待目标?

作者：凯利·克洛斯和亚当·布朗

我们就佩戴CGM的时间范围目标采访了15位专家。他们是这么说的……

这是连续血糖监测(CGM)的重要一年!在周末与罗伊·贝克博士的谈话中，他说:“如果我必须在快速胰岛素、使用泵和使用CGM中选择一种对糖尿病管理最重要的东西，那就是CGM。”

信息就是力量。连续的血糖数据可以帮助糖尿病患者了解他们的血糖在做什么，以及在睡眠、餐间、运动和压力等期间血糖是如何变化的。此外，24/7实时CGM可以帮助预防服用胰岛素和磺酰脲类药物的人发生低血糖症。间歇佩戴专业CGM还可以帮助糖尿病患者与医疗保健提供者合作，确定模式，指导治疗调整和改变食物选择。当然，目标是每天花更多的“时间在范围内”——70-180毫克/分升（3.9-10毫摩尔/升）。

今年CGM的进展包括：

• 雅培的自由泳自由泳是在美国得到批准(现在可用（在药店）并掌握在全世界40多万人手中。消除任何干扰源，无需对手指进行校准。

• 德克斯康的G5 CGM获得医疗保险报销和有开始运输成千上万的受益人，跟随它FDA批准胰岛素的剂量一年前。

• “AGP”标准化报告查看CGM数据正变得越来越主流——它在6月被添加到Dexcom Clarity，它一直在雅培的FreeStyle Libre，我们希望看到它也来到美敦力。我们将分享一篇后续文章，讨论为什么这份报告很重要以及如何使用它。

• CGM数据变得更加用户友好。例如，亚当和凯利现在每周都会收到来自清晰Dexcom公司将，分享他们的CGM模式和时间范围-不需要下载或电缆!

与所有这些改进的内心 - 以及佩戴CGM的人 - 有很多关于目标的问题。具体来说，适用于我们的幸运时间应该是什么时间，足以穿cgm？

下面，我们收集了一些专家对这个话题的看法。在我们潜水之前，有三个关键点：

• 范围内的时间应该是“个性化的”，就像所有的糖尿病管理一样。目前，我们还没有关于“时间范围”的指南，但这可能会随着时间的推移而改变。获得新技术和新疗法对人们控制糖尿病的能力有很大的影响，因此，他们能在合理的范围内花多少时间。然而，许多人无法使用CGM，这限制了他们留在射程内的能力。其他人可能可以使用CGM，但仍可能使用NPH等较老的胰岛素，这使得保持在范围内更具挑战性。这意味着为所有患者设定一个时间范围内的单一“目标”是不可能的。不仅仅是“1型”和“2型”，还包括人们使用的治疗方法和技术，家庭支持，压力水平，他们能吃什么食物，他们能做什么运动，他们在糖尿病上花了多少时间，等等。

• CGM变得更加容易医疗保健提供者可以向糖尿病患者学习。许多医疗服务提供者越来越不堪重负，这意味着他们往往没有时间阅读最新技术或学习如何开处方。万博app全站端1.27其他人仍然认为CGM是“不准确的”，就像它在过去德克斯康STS！在过去的10年里，CGM取得了巨大的进步，而且每年都在进步。点击这里查看Dexcom的G6, Medtronic的Guardian Connect等更新。

• 必须改善对CGM的准入Dexcom和Medicare取得了进展，但在美国仍只有15%的1型糖尿病患者使用CGM。这个数字太低了，更不用说2型糖尿病患者了。

有了这些观点，以下是我们的一些专家顾问关于时间范围(70-180毫克/分升)和时间范围以下(少于70毫克/分升)目标的评论。我们刚刚开始这一对话，随着时间的推移，我们将增加更多的观点，特别是全球观点。

Roy Beck博士，医学博士:

时间范围目标取决于个人。一个人应该努力达到可以合理达到的最高时间范围，但不能以增加低血糖为代价。

我认为低血糖的良好目标不超过3％的时间（43分钟）小于70 mg / dL，不超过1％（14分钟）小于54 mg / dl。我认为在几分钟内思考低血糖而不是时间百分比是有用的 - 1％的声音微不足道，但低于54 mg / dl的14分钟听起来很无害。

重要的是要记住，1型糖尿病患者的人群平均糖化血红蛋白约为8%或更高，其时间范围可能为40%-50%。如果不对他们的糖尿病管理方法进行重大改变，那么70%甚至60%的时间范围目标可能是不现实的。

从JDRF CGM研究，金刚石和替换BG的分析池数据，平均值的范围内（70-180mg / dL）的50％对应于A1C约7.7％。但是，同样的问题与平均血糖-A1C关系相同 - 对于个人来说，这种关系可以很大差异。（阅读更多我们的更多信息除了糖化血红蛋白的文章．)

在50%的时间段内，平均每天有45%的时间高于180毫克/分升，5%的时间低于70毫克/分升。时间范围主要代表高血糖，而时间范围的改善主要是由于高血糖的降低，而不是低血糖。

一个增加在10个百分点的时间范围内高血糖是减少，相当于大多数糖尿病患者A1c降低0.5%-0.8%。

一个减少在10个百分点的时间范围内高血糖是增加在大多数糖尿病患者中，糖化血红蛋白增加了0.5%-0.8%。

编者注：我们没有意识到这一点/远程关系，罗伊·贝克博士告诉我们，未来的出版物可能会进一步探讨这个问题。虽然我们经常说糖化血红蛋白不是“一切”，但它是监管机构、医疗保健提供商和支付方非常认可的指标。了解时间范围和A1c之间的关系将非常有助于时间范围作为一个端点得到更广泛的接受，特别是对FDA来说。时间范围内的数据也可以在较短的研究(如两周)中收集，而A1c终点至少需要3个月。此外，在我们看来，了解更多的时间范围和一天中不同时间的CGM模式是改善糖化血红蛋白更可行的方法。

弗吉尼亚·瓦伦丁，APRN-CNS, BC-ADM, CDE, FAADE

我刚刚完成了自由式自由的第一个10天体验，“时间范围”有了一个新的视角。作为一名2型糖尿病患者，我最大的挑战不是低血糖，而是邪恶的碳水化合物!这是一个戏剧性的发现，看到从少量碳水化合物的飞跃。我同意时间范围必须是个性化的。CGM是一个强大的工具，可以“点亮”血糖高峰和低谷，我认为时间范围只是CGM提供的众多强大数据之一。这应该成为所有糖尿病患者的治疗标准。

史蒂夫·拉塞尔博士医学博士:

我不关注范围内的时间，而是关注平均CGM血糖和低血糖的时间。在我看来，目标应该是使平均CGM葡萄糖低于154 mg/dl，如果这可以在没有过度低血糖的情况下实现的话。我同意贝克博士建议的目标，即低于70毫克/分升低于3%，低于54毫克/分升低于1%。

我想不出一个场景，在时间范围告诉你任何可操作的或独立于平均血糖和低血糖时间百分比。如果时间范围增加而不增加低血糖，那么平均血糖也会下降-时间范围不会改变管理。如果平均血糖的降低是以低血糖升高为代价的，那么从低血糖发生的时间百分比就可以明显看出——时间范围内没有增加可操作的信息。

与时间范围（与预后无关）相比，平均CGM血糖与A1c密切相关。A1c与并发症风险有着众所周知的关系。在增加低血糖的同时增加范围内的时间是可能的，因此范围内的时间不能作为血糖管理质量的唯一指标。同时考虑低血糖也很重要。只要有必要使用两种指标来表征血糖控制的质量，将低血糖与平均血糖结合起来就更有意义，因为它与并发症有关，而不是与时间范围无关。

基于这些考虑，平均血糖/糖化血红蛋白和低血糖时间是决策的最重要指标。对时间范围目标的建议将会分散对更重要的考虑的注意力。更糟糕的是，在某些情况下，使用时间范围作为决策的关键度量标准可能会导致控制质量的恶化。

Iril博士Hirsch，MD

大多数专家似乎都同意，我们希望时间范围(低于70毫克/分升)小于5%。

如果你不注意你吃的东西，你不可能得到高的时间范围。食物是关键!!

在我看来，给某人一个特定的时间范围目标可能没有好处。至少有些患者会变成强迫症，试图达到他们的目标，总的来说，把太多的注意力放在一个人的糖尿病增加了糖尿病的负担。小于5%的时间范围是一个安全参数。

Gloria Yee，注册会计师，CDE:

我喜欢将24小时的CGM数据分解成时间段，因为24小时的时间段是如此令人生畏。当我看到一个病人时，我们一起浏览报告，找到问题点(时间桶)，并专注于这些。

我认为CGM数据软件和演示的当前状态需要提升到另一个层次。范围内的时间是良好的数据，但不是足够的数据。CGM系统指出的“模式”太难以捉摸，有些人不能很好地学习图形。

对患者而言，报告或警告，如“过去7天中有4个小时的X和Y之间，葡萄糖呈上升趋势”，将比现在可用的更有帮助。最近我看到越来越多的老年患者开始使用CGM，他们需要简明的信息。这可以帮助患者采取更可控的主动方法。

当CGM的数据第一次可用时，它是一场竞赛，“让我通过提供几页看起来像excel的电子表格来向你展示我有多聪明。”谢天谢地，我们已经克服了。但现在是聪明的时候了，但这次，实用的聪明。对病人和提供者有真正的考虑。

加里•史肯CDE:

范围内的时间是比A1C的葡萄糖管理的更好“质量”测量。对于我们的大部分类型1名患者，我们尽可能多地努力（70％以上），尽可能少的时间（肯定不到5％）。经常被忽视的部分是“目标范围究竟是什么？”这需要个性化。重要的是要平衡什么是可取的，什么是安全合理的。任何人都可以设定一个80-120毫克/分升的目标范围，但大多数时候他们会失望，因为这是不现实的。

我们使用的一个共同目标是70-160 mg/dl。超过70毫克/分升，你不会处于危险的低血糖范围。低于160毫克/分升，你不会在尿液中洒糖，也不会脱水。然而，谈判的空间很大。对于那些有良好的低血糖意识和经常使用CGM的患者，我们可以稍微降低范围。对于那些刚开始血糖水平普遍升高的患者，我们通常会提高并扩大目标范围。当然，还有一些特殊情况（怀孕、运动员、非常年轻、高龄等），这将通过更多的定制得到极大的帮助。

一旦确定了合理的目标范围和基线，真正的乐趣就开始了:开发和应用策略来改善时间范围。

Daniel DeSalvo博士:

我完全同意时间范围(70- 180mg /dl)应该是个体化的，我想补充的是，时间范围随时间的变化应该被考虑(就像我们对A1c做的那样)。例如，如果有人因糖尿病而精疲力竭，时间范围从20%增加到30%，这应该得到承认和庆祝。在另一个例子中，如果有人使用传感器增强泵治疗，采用动态的糖尿病管理方法，他们可能能够维持超过70%的时间范围，而采用有意识的营养方法(即低碳水化合物和/或智能碳水化合物)，可能可以达到80%-90%以上。另一方面，如果时间范围随时间显著减少(例如在就诊之间)，这可能表明蜜月期的减弱，糖尿病倦怠，或需要根据情况改变糖尿病治疗计划。

对于低于范围，我倾向于更加关注百分比小于54mg / dl的百分比，因为这可能是严重的低血糖风险的指示。虽然3％-5％的值低于70 mg / dl，但如果百分比54mg / dl超过2％-3％，则担心一个人对严重低血糖的风险。

在讨论葡萄糖结果时，我们必须小心语言。CGM指标是数据要点从中学习，而不是通过/失败测试。应该庆祝进步和成功！相反，“超出范围的葡萄糖”或“次优”的时间范围是值得学习的。

得益于CGM的显著改进，A1c之外的成果越来越可靠和可用，我感到非常激动。我们还发现糖尿病患者中CGM的使用率更高，特别是在幼儿中——根据最近的T1D Exchange注册数据，美国近50%的6岁以下儿童和30%的6-12岁儿童使用CGM。A1c本身并不能提供血糖控制的全貌，因此额外的血糖指标至关重要。为此，允许更多患者使用CGM至关重要。

萨蒂什·加格博士:

我认为延伸的时间需要个性化。毫无疑问，如果大量的人口在70-180 mg / dl中可以达到高速度，相应的A1C将在6.5％-低7％之间。

对于年轻人和老年人，目标可能是70-180 mg/dl。对于怀孕，我们的目标应该接近70-130毫克/分升。对于一些患者，我们的目标可能是70-150 mg/dl。我会小心地将目标定在更低的范围内，即使我们都知道个别患者的目标较低，低至70-140 mg/dl，甚至70-120 mg/dl。我坚信预防低血糖是关键，如果你在一定范围内缩短时间，风险阈值就会消失。

我还有病人在医院最小的670克尽管他们的A1C低于6.5％，但系统的持续访问计划均希望拧紧120 mg / dl以下的目标，没有低血糖低于6.5％。如您所知，即使最小的670克目标为120mg / dl，在现实生活中，所实现的实际数量远远高于140-150 mg / dl，A1C约为7％。当然，我们都知道目前的670克系统更适合避免低血糖;寻址高血糖（高血糖）将是下一步。

Steve Edelman博士，医学博士：

就像A1c一样，范围内的时间需要个性化。有很多变量需要考虑，包括年龄、并发症、低血糖问题、技术的获取等。

我认为70-180毫克/分升对大多数人来说是合理的，但不是所有人。70%的时间范围是非常棒的，用混合闭环，你可以达到80%。与一个低碳水化合物饮食，看看你的趋势箭头，尽早服用胰岛素，你可以达到80%以上。

当我看到CGM下载时，我看到的是平均葡萄糖和标准偏差。根据我的经验，对于1型糖尿病患者来说，150毫克/分升的平均血糖和50毫克/分升的标准偏差是一个相当不错的数值。

对于一些人来说，在范围内获得狭窄的时间非常努力，特别是取决于正在使用的胰岛素。（AFRezza可能有所帮助！）我个人感到趋势箭是CGM最重要的部分，它们对剂量胰岛素和非药物步骤进行了重大影响，以保持范围内。每次看你的CGM都没有办法留在没有看趋势箭头的范围内。

另一个非常重要的保持在范围内的工具是餐前注射胰岛素的时机。即使在注射和进食之间等待20分钟，也会在餐后上升和需要纠正药丸方面产生巨大的差异——所有这些都是为了在一定范围内改善时间。

当然，A1C只是平均水平，我已经看到了许多患有A1C的患者，即目标，但低血糖和波动失控。

Aaron Kowalski博士:

糖尿病治疗的目标不仅仅是降低高血糖。最理想的方法是用尽可能少的工作量来恢复正常的血糖——恢复随着发育而丧失的生理机能糖尿病是的，众所周知，当A1c水平升高时，高血糖与并发症风险相关。然而，众所周知，达到更好的血糖水平的主要障碍是低血糖。

时间范围的美妙之处在于它捕捉到了高血糖和低血糖，并突出了改善糖尿病这两大挑战的机会。目标应该是什么？我的感觉是更多．虽然我们正在更好地了解每个范围的百分比——大多数糖尿病患者真正可以做到的是什么——但我们都可以争取更好一点。对于糖尿病患者来说，那些能够同时降低高峰和低谷并改善时间范围的工具(设备、药物、细胞)将是赢家。

罗伯特·维格斯基博士:

时间范围目标和其他指标必须个性化，可能会随着时间的推移根据人们的生活发生变化。

我还要强调的是，时间范围并不是一切。即使你有90%的时间范围，如果剩下的10%很低，它将很难控制。所以时间范围必须被解释为合成的一部分。我喜欢像葡萄糖五角大楼．

目前，超过70％的范围是一个只有最先进的技术能够提供的目标。每种技术都有一个进展的延伸时期。

• 对于CGM+MDI（菱形），范围内的时间为51%；
• 对于CGM +泵(STAR-3)，时间范围为56%，与添加泵的DiaMonD相的57%相似。
• CGM +低葡萄糖悬浮液泵(ASPIRE)的时间范围为62%。
• 在MiniMed 670G混合闭环中，时间范围为72%。

中范围内的非常高的时间潮间带水坑大数据项目显然是我们所有人在实践中都拥有的高绩效人员——在我的经验中通常是A型工程师或会计:)

蒂姆·贝利医学博士:

我的看法是，远程击败A1C，因为它是可以理解和可行的。这也是一个更积极的目标。可达到的时间（例如，一些糖尿病患者仍然会产生一些胰岛素，提供优势）。它也通过治疗（胰岛素类型和递送方法）而异。我的答案是“更好” - 这个想法是共同努力抓住机会来改善局势。它不容易，但稳步进步是目标。

Davida Kruger，MSN，APN-BC，BC-ADM：

我相信我们现在能够讨论时间范围的原因是因为我们有CGM。回想一下DCCT，我们努力让人们接受治疗目标，我们有更多的低血糖。当然，患者每天使用4-7根手指，很少有过夜的血糖数据。使用CGM后，患者和供给者通常都更愿意接受较低的血糖目标，允许在范围内有更多的时间。

虽然70- 180mg /dl可能是可接受的目标，但180mg /dl范围内的葡萄糖确实限制了A1c低于7%的能力。对于没有个人CGM的人来说，偶尔专业CGM会帮助确定在一个安全的时间范围内血糖是否达到了A1c(不管它是什么)。

Medha Munshi博士:

时间范围是一种理想的方法来帮助老年糖尿病患者管理他们的糖尿病，目标可以是狭窄的或自由的基于总体生活目标。在我的实践中,健康的老年人在80年代后期仍能设法保持目标的时间范围90 - 180 mg / dl之间,在一个年龄相仿的病人平均寿命有限的养老院,可以与一个目标时间区间100 - 250 mg / dl -简单地防止严重的低血糖和高血糖。与A1c不同，将时间范围作为目标，为患者和临床医生提供了一种个性化目标的方法，这在A1c单独治疗时是不可能的。

我们在糖尿病管理方面取得了很大进展，同时将A1c作为预防并发症的目标。然而，CGM的可用性显示了试图将平均血糖和糖化血红蛋白联系起来的局限性。特别是在老年人群中，影响红细胞周转的因素，因此，A1C的测量，是常见的，但仍继续在A1C单独的背景下设定目标。此外，老年人口具有异质性，根据其总体健康状况有不同的目标，需要根据其健康状况不断改变其血糖目标。A1c作为血糖控制的唯一标志是不充分的，有时对这一人群单独随访是危险的。

霍华德·沃尔伯特博士:

我总是担心聚焦过多的理想目标可以建立许多糖尿病的人，以变得不必要的沮丧。当目标出现时，我经常有资格获得我的建议：'当你的葡萄糖在范围内，拿走信用......当你的葡萄糖超出范围时，责备糖尿病和誓言明天做出更好的决定。

请寄给我们你对时间范围的看法!