超越糖化血红蛋白——一个结果不能解决所有问题
是的作者：亚当·布朗、林恩·肯尼迪、艾娃·伦格和凯利·克洛斯
糖化血红蛋白缺失了什么，我们能做些什么?
在食品及药物管理局发表的诽谤基金会!看看幻灯片在这里.
美国食品和药物管理局(FDA)于8月29日举办了一场具有里程碑意义的公共研讨会——糖化血红蛋白A1c (HbA1c)以外的糖尿病预后指标-由谩骂基金会,艾达,无关,美国总统斯克里普斯转化科学研究所(Scripps Translational Science Institute)。
对于FDA和许多支付人来说，A1c是目前用于评估糖尿病治疗的“黄金标准”——它反映了两到三个月期间的平均血糖水平，反过来，也反映了高血糖(高血糖)糖化血红蛋白低于6.5%或7%是大多数糖尿病患者的目标。
但糖化血红蛋白有其局限性:它无法捕捉到日常生活中对患者至关重要的其他关键结果。低血糖(低血糖症)可能是致命的，然而，糖化血红蛋白并没有告诉我们什么。新疗法可能会显著改善生活质量，但这些改善不会显示在A1c值上。两个人的A1c值可能完全相同，但处于高血糖和低血糖状态的时间却大不相同。
diaTribe基金会认为，新的糖尿病治疗方法的审查应该扩大，以反映两者的长期和病人面临的短期风险，病人每天所做的权衡，以及取得更好结果的关键障碍。这意味着要超越糖化血红蛋白!鉴于最近血糖检测设备的改进和对糖尿病患者的了解，A1c现在可以由其他重要工具补充。万博足球网址
这篇文章解释了为什么超越A1c是重要的，并分享了其他衡量糖尿病成功的方法。点击下面摘要部分的任何一点，可以更详细地了解最新的科学！万博app全站端1.27
为什么需要A1c之外的其他结果指标?
一次严重的低血糖发作可能是致命的，但糖化血红蛋白不会引起低血糖。降低低血糖的治疗方法将极大地帮助患者，即使他们不会改变A1c。事实上，减少低血糖发作可以提高A1c水平，但可以显著降低死亡、重伤或急诊的风险。对低血糖的恐惧也是更严格血糖控制的最大障碍。
糖化血红蛋白不是一个适用于所有指标的标准–由于红细胞和血糖结合方式的个体差异，8%的A1c值可以反映从140毫克/分升到220毫克/分升的平均血糖。
A1c是一个平均值，它并没有捕获许多重要变量，包括在不同血糖范围内的时间和血糖变异性。同样的A1c为7%，可以反映100%的时间范围，或者18%的时间范围，在三个月的时间范围内。我们需要对血糖变化有更细致的了解。
在过去的三年中，葡萄糖传感器的精度有了显著的提高。现在已经有了可靠的传感器，可以提供比A1c或手指更全面、更可行的血糖测量。
糖尿病是一种极其沉重的负担，它会导致许多负面情绪(如压力、内疚、失败、疲惫、恐惧)，并使抑郁的风险加倍。A1c并没有说明不同的治疗方法对生活质量的影响。
除了A1c，是否已经有其他指标用于评估糖尿病治疗效果?有什么替代方案?
潜得更深!
为什么需要A1c之外的其他结果指标?
1.一次严重的低血糖发作(低血糖症)是致命的，但糖化血红蛋白不会导致低血糖——它只测量两到三个月期间的平均血糖。降低低血糖的治疗可以极大地帮助患者——通过显著降低死亡、严重伤害或前往急诊室的风险——即使他们保持A1c不变或稍微提高。对低血糖的恐惧也是严格控制血糖的最大障碍。在糖尿病药物和技术的帮助下，更准确地测量低血糖的实际风险可能有助于监管决策——这在目前A1c作为唯一的结果衡量指标时是不可能实现的。
低血糖症经常发生认为是“糖尿病血糖管理的限制因素”，但糖化血红蛋白没有提供相关信息。低血糖是可怕的、危及生命的、立即发生的，而糖化血红蛋白提供了若干年后发生并发症的可能性的信息。根据糖化血红蛋白做出的监管决定和其他糖尿病预后指标可以更好地解释长期和短期风险之间的基本区别，至少给予低血糖和糖化血红蛋白同等的权重。FDA的2008糖尿病药物开发指南与低血糖对糖尿病患者和公共健康的日常影响相比，对低血糖的讨论不够突出——该主题包含在第28页（共34页）的附录B中。
在最近的评估1型糖尿病死亡原因的流行病学研究(EDIC,瑞典糖尿病注册表,苏格兰糖尿病登记处)据报道，低血糖是造成5%-10%死亡的原因。此外,近期分析在50多万2型糖尿病患者中，低血糖发生率令人无法接受:45%的人患有轻度/中度低血糖，6%的人患有严重低血糖——这些发生率高得令人担忧。
控制良好的糖尿病患者(A1c水平低于7%)的风险更大。在具有里程碑意义的JDRF CGM研究在美国，A1c水平低于7%的糖尿病患者每天经历超过90分钟的低血糖(低于70 mg/dl)。最近的另一个通宵学习在1型糖尿病患者中，血糖水平低于60 mg/dl的情况更令人担忧:从基线A1c为6.8%开始，患者每10个晚上就有1个晚上血糖水平低于60 mg/dl两个小时或以上.
许多糖尿病患者愿意接受糖化血红蛋白升高0.2%，如果他们每天能少经历一个小时，血糖低于70毫克/分升。然而，研究一再表明，使用胰岛素的人每天有超过90分钟的时间处于低血糖状态(见上文)。我们认为，如果FDA能够寻求患者对降低糖化血红蛋白与低血糖的可接受收益-风险权衡的意见，这将是非常有用的。
2009年，仅低血糖住院就花费了47亿美元（每小时50万美元），接近FDA 2016年49亿美元的全部预算。这包括248422年低血糖症住院2型糖尿病与糖尿病20839人住院1型糖尿病患者平均价格为17654美元每一个。
2.糖化血红蛋白不是一个统一的指标，8%的糖化血红蛋白可以反映平均血糖水平在140 mg/dl至220 mg/dl之间这是由于红细胞和血糖结合方式的个体差异。临床医生不能有效地制定单独基于A1c的治疗策略。监管决定也应相应地扩大。.png)
糖尿病患者在给定A1c水平下的血糖控制表现出巨大的差异，在相同A1c水平下的平均血糖范围约为80 mg/dl。ADA的T1D交换研究人员给出的下图绘制了用CGM（x轴）测量的平均血糖与y轴上的A1c相比。注意平均线周围的宽分散。
另一个经常被引用的例子研究研究表明，当A1c为7%时，平均血糖值在123 mg/dl至185 mg/dl之间;糖化血红蛋白(A1c)在170 - 249 mg/dl之间，为9%;糖化血红蛋白(A1c)在217 - 314 mg/dl之间，为11%。
A1c是衡量人口是做糖尿病，但为个人了解一个人的糖化血红蛋白是非常重要的。Irl Hirsch博士（华盛顿大学）在最近的一次会议上报告说，在他的大型糖尿病诊所中，约14-25%的患者存在“糖基化缺口”——A1c水平不能反映实际血糖。我们经常在谩骂中提到“A1c质量”——在指南中，“高质量”A1c是一个数字（ADA设定为7%以下，成人AACE设定为6.5%以下）并伴有有限的高血糖和低血糖。
3.糖化血红蛋白是一个平均的这并没有捕捉到许多重要的变量，包括在不同的血糖范围和血糖变化的时间。一项反映两到三个月期间的单一指标过于粗略，无法充分描述血糖控制情况，血糖控制每分钟都在变化，往往是不可预测的和危险的(尤其是胰岛素使用者)。
A1c是评估长期并发症风险的有效指标，但它提供的平均窗口有限。7%的糖化血红蛋白(相当于几个月的平均血糖)并不能说明患者的日常风险或新疗法可能带来的益处。糖尿病患者在“万博足球网址范围内”和“范围外”时，会经历不同的能量水平、情绪和整体生活质量。考虑到这些微妙之处，监管决策可能会受益，而单独考虑A1c是不可能的。
Drs。Aaron Kowalski和Sanjoy Dutta描述于2013年:“在过去三个月的通勤过程中，55 mph的平均速度永远不会反映车辆以100 mph的速度行驶，远远超过限速，或者在交通拥堵时减速至10 mph。同样，临床医生只能从HbA1c测量中获得最基本的信息，并掩盖疾病的发生和频率愤怒的高潮和低谷。”
下面的图片说明了平均值的局限性。这些图片显示了明显不同的血糖曲线，相同的平均血糖约为154 mg/dl (A1c约7%)。一个剖面具有高变异性和危险的高点和低点(黑色)，一个剖面具有中等变异性和较少的高点和低点(橙色)，一个剖面具有小变异性和所有时间花费在范围内(绿色)。
目前的监管标准——仅使用糖化血红蛋白作为糖尿病结果的衡量标准——如果导致上述不同情况，将对治疗方法进行相同的治疗，尽管两者的收益-风险状况相差甚远。新的疗法将受益于“速度计”措施。
4.在过去的三年中，葡萄糖传感器的精度有了显著的提高。准确可靠的仪器现在提供了比A1c或手指棒更全面和可操作的血糖测量。CGM和类似的技术收集更高质量、更无偏的葡萄糖数据;捕捉夜间低谷;区分空腹和餐后葡萄糖漂移;并告知早期试验设计以加速创新。FDA对新疗法的审查将大大受益于在临床试验中更广泛地采用CGM或类似技术。
CGM收集的血糖数据比糖尿病药物试验中常用的每日七点指向性数据质量更高、更无偏。CGM是全天候的，每天可采集多达288次测量结果；手指很少使用，每天采集的次数也很少超过十次。除了收集更多数据外，CGM还克服了许多手指的限制，例如血样稀释、手指污染、测试条损坏、高血糖或低血糖的无意过采样等s、 等等。
危及生命的严重低血糖最可能发生在夜间，这给目前使用手指棒收集数据留下了很大的空白。CGM可以捕捉所有夜间的低点，克服了使用手指棒的一个关键弱点。
CGM可以帮助研究人员和公司更好地了解药物在不同时间对血糖的影响。这是了解药物如何工作以及如何给药的关键。此外，CGM可以帮助小公司获得合作伙伴关系或获得资金，这对于新疗法的持续创新和开发至关重要。
对试验参与者来说，佩戴CGM比每天频繁使用手指棒少了很多麻烦。许多试验仍然需要每天7点的自我监测血糖曲线——这要求许多不习惯经常检查血糖的试验参与者。
5.糖尿病是一种极其沉重的负担，它会导致许多负面情绪(如压力、内疚、失败、疲惫、恐惧)，并使抑郁的风险加倍。A1c没有提供关于不同治疗如何影响生活质量的任何信息。两种降低糖化血红蛋白水平相似但对日常功能和健康有不同影响的疗法不应被同等看待。一种疗法的疗效与服用的可能性有关，而服用的可能性通常是由诸如精力水平、睡眠、情绪、体重增加等因素决定的，而不仅仅是血糖值。FDA对新药的决定将通过纳入标准化的生活质量考虑而得到加强。我们也希望“患者报告结果”可以添加到产品标签上，这样患者就能更好地了解药物是如何影响他们疾病的心理社会因素的。要更好地理解这个领域，请参阅我们的文章耻辱这个黎明2研究,糖尿病情感过山车.
除了A1c，是否已经有其他指标用于评估糖尿病治疗效果?有什么替代方案?
一些医疗保健专业人员使用直接的血糖指标——不同血糖范围(低于70mg /dl、70- 180mg /dl和高于180mg /dl)的平均血糖和时间——来选择和调整个人治疗方案。以同样的方式批准新的治疗方法可以提供更多的信息，帮助医疗保健专业人员进一步个性化糖尿病治疗计划，并帮助患者更容易理解信息(如果这些信息在标签上，我们认为人们更有可能阅读它!)
FDA设备部门(设备和放射健康中心)已经认可基于cgm的时间范围和低血糖测量作为自动胰岛素输送设备的结果。FDA最初于2011年发布的人工胰腺指南非常关注A1c。在接受了JDRF和许多其他病人维权人士的教育后，该部门于2012年返回更新后的最终指导这包含了各种结果指标。今年初夏，该部门主持了一次非常积极的会议关于使用CGM给胰岛素剂量的问题。如果能在FDA看到更多的合作将是非常棒的，药物部门(药物评估和研究中心)可以与器械部门的同事合作，进一步了解CGM指标在试验设计、监管审查和产品创新中的作用。我们确信这已经在幕后发生了——我们确实觉得FDA在这两个部门一直资源不足，希望看到他们得到更多的资金，与他们更大的责任相称。
欧洲药品管理局(相当于欧洲的食品和药物管理局)将CGM列入其临床调查指南用于开发糖尿病药物。这些是在2012年发布的。该指南注意到CGM对描述夜间血糖情况和餐后血糖峰值的价值。最终，我们很高兴与药品部门(CDER)开始对话，这可能导致类似的语言包括在FDA的药物开发指南中，将CGM指标纳入监管考虑。为了做到这一点，FDA 2008年的药品指南将要求一些重新检查——我们很兴奋与FDA讨论这种可能性!
要了解更多关于FDA关于糖化血红蛋白以外的糖尿病结果测量的公共研讨会，点击这里写一篇博客文章谩骂团队。我们很高兴看到这么多患者通过视频分享意见，患者印象，和患者调查-请务必让我们知道任何问题或意见!
