保险拒绝时：上诉解释

由Ava Runge，Lynn Kennedy和Kelly关闭

如果保险提供者决定拒绝覆盖治疗，这可能是非常令人痛苦的。幸运的是，有能够要求保险提供商重新考虑他们的决定和让他们知道为什么 - 这个过程称为“吸引人”的选择。

编者注：本文于2019年12月19日更新。

[请注意，本文针对美国的人们，私营保险，虽然其他人可能仍然可以找到有用的信息。你有Medicare保险吗？看看我们的诽谤文章吸引人的Medicare要求拒绝。]

事实上，它往往非常值得上诉。一种2011年报告来自美国各州的各国的抽样数据发现，当直接向保险提供者（称为内部审查）上诉时，患者占患者的增加39-59％，以及通过第三方吸引人的吸引力时的23-54％（AN外部评论）– the step taken when the internal review still doesn’t resolve the situation.

尽管这是有希望的成功率，提交上诉可能是一个艰巨的任务。下面的部分旨在揭开上诉过程，并概述为什么拒绝索赔以及它们如何上诉。

在本文中：
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你提出了上诉吗？告诉诽谤你的经历！！

什么是上诉？

吸引人意味着要求保险公司重新考虑其否认拒绝治疗或服务的决定。你有申请否认索赔的权利收到决定后长达六个月。[编者注：美国医疗保健景观始终变化，别人将密切关注任何政策变化如何影响本文的准确性。]

值得注意的是，保险公司被拒绝承保必须陈述：

为什么索赔被拒绝;
以及如何争取（或上诉）其决定。

有两种主要类型的吸引力：

一个内部上诉是当您询问您的健康保险公司直接审查其决定拒绝您的索赔。
在A.外部评论，一个独立的第三方（与保险公司无误）将审查您的上诉并作出决定。如果不可能或不成功，人们通常会转向外部审查。

上诉过程类似于有医疗保险的人虽然措辞略有不同（例如，内部吸引被称为“重新测定”）。未来的诽谤文章将专注于Medicare。

为什么医疗索赔否认？

有许多常见的（和令人沮丧的！）理由被拒绝为什么医疗权利要求。虽然处理令人恼火和耗时，但实际上可以解决许多拒绝。第一步是理解为什么拒绝发生在第一步。

拒绝的常见原因包括：

原始文书工作或数据输入中的拼写错误/拼写错误
该法案转到了错误的保险公司，往往是因为医疗保健提供者的办公室有关于档案的过时的保险信息
将治疗确定为“不是医学上必要的”，“实验”或“调查”
收费是用于健康保险政策（牙科手术，美容手术，不孕症治疗经常属于此类别）的服务
所需的治疗或服务（但没有）来自医生的推荐或预授权
提供商是“网络外”（这适用于HMO和EPO计划 - 有关这些计划的更多信息，可以在诽谤文章中找到这里）
被拒绝被拒绝的人员不再注册或有资格注册索赔的卫生计划

如何向私人保险提供者提交内部申诉：

首先确定导致拒绝的原因。联系保险提供者。

保险提供者通常提供伴随拒绝信的福利（Eob）文件的理由。如果从本文件中尚不清楚，为什么索赔被拒绝，您可以在您的保险卡上致电客户服务号码以获取更多信息。事实上，许多保险提供者说出接受拒绝信后的第一步是联系他们的一个代表（例如，Carefirst将此列出为他们的第一步这里）。做这个。如果保险提供者表示拨打电话或提交书面上诉（像Aetna那样），首先致电很可能是一个好主意。讨论可以在需要正式上诉之前解决这种情况。

确保删除与您说话的客户服务代理的名称和电话号码以及呼叫参考编号。在稍后手中拥有这些信息可能会有所帮助，特别是如果您得到冲突的答案或解释。
首先检查方便问题。

由于简单的错误，诸如意外地进入错误的代码，保险ID号或索赔表的服务日期，诸如医疗保健提供者的索赔通常被拒绝。阅读来自保险公司的所有文档，并让他们知道是否捕获任何错误。这可以通过电话解决，但其他拒绝可能需要漫长的吸引力。

谷歌您的保险提供商，您的健康计划和您的情况（例如，被拒绝CGM覆盖范围），以了解其他人是否已经讨论了如何在类似于您自己的情况下成功导航它。

询问“点对点”评估。

在同行评估中，您的医疗保健提供者将与其他与保险公司相关的医疗专业人士交谈，了解服务或疗法是有必要的。这些有时可以清除否定而不需要上诉。保险公司可能在24小时内完成决定（但是如果没有，则会有助于与他们联系他们的时间表。
计划您的上诉。

如果您仍需要在完成步骤1-3后申请决定，则是时候进行战略 - 以及有可以帮助的资源。为了有一个引人注目的吸引力，您需要证明您想要的服务或疗法是医学上的，并且他们根据您的计划的利益和规则有资格覆盖。花点时间收集所有证据和资源，你需要安装最强大的吸引力（然而，请记住，大多数计划只在索赔被拒绝之日起六个月内允许上诉）。一些上诉由您的医疗保健提供者的办公室或医院处理。在这种情况下，您将主要只是监督一个将完成下面的4-5步的案例经理。在其他情况下，您将自己管理呼吁自己或像这样的资源病人倡导基础或者你的州消费者援助计划。收集以下证据来加强您的案例：
1. 来自您的医疗保健提供者的信件，转介和处方信息，以显示药物，设备或服务的医疗必要性。
2. 您的医疗记录的任何相关信息。
3. 来自同行评审临床期刊的文章，表明了医学效能或必要性。尝试搜索期刊pubmed.gov.或者谷歌学术。一些药品和设备公司还将提供支持使用其药物或设备的资源。
4. 寻找支持您的索赔的组织和/或法律 - 执行美国残疾人法案（ada）提供支持您的案件的信息吗？是否有国家法律加强了您的索赔？如果是这样，请务必在您的上诉信中引用这些。

假设保险提供者不会要求您提供更多信息，以支持您的上诉，如果他们发现任何差不容任何清楚。最好包含您认为可能相关的信息。

完成并提交您的上诉。

上诉所需的文书包括保险公司和计划的不同之处。您收到的EOB文件应该解释如何上诉决定（如果您仍有疑问，请务必致电保险提供商）。一些保险公司有标准的上诉表格，以便加快该过程。但是，大多数时候，您将想写一封询问信函，告诉保险公司您不同意其决定否认覆盖并提供支持您的案件的证据。写信时，请务必保持对抗事实和尊重。您的来信应包括以下信息：
1. 您的信息，包括您的姓名，策略编号，组号，索赔号或识别您的案件所需的其他任何其他信息。
2. 保险公司拒绝涵盖治疗或服务的原因。
3. 快速患有糖尿病，其他相关条件和治疗的历史。假设审稿人没有熟悉糖尿病或糖尿病疗法，因此务必解释您的药物或设备是什么以及他们所做的事情。
4. 任何纠正拒绝信中的信息（如适用）。
5. 为什么你相信保险公司的决定是错误的以及为什么药物，设备或服务是在医学上的必要的。借鉴信息覆盖的证据显示索赔的文件是合理的。包括支持您的案件的证据，例如从上面讨论的同伴审查文献和您自己的医疗数据的研究。
6. 如果您无法访问治疗或服务，可能会发生的并发症。您还可以在此处使用研究来支持您的论点。
7. 关闭通过总结为什么药物，设备或服务在医学上是必要的，解释您希望保险公司做的事情，并表达他们的考虑感激。

保留与保险提供商所有沟通的详细记录，包括运输收据，证明他们收到了您的材料。

如果需要跟进。

30-60天后，您将收到保险公司的书面决定。如果公司在内部审查后否认您的索赔，请不要失去心脏。还有几种选择。有时您的计划将允许另一个内部审查，但在您耗竭您的保险公司的内部审核流程后，您可以使用独立的第三方提交外部审核。

在手机或日历上设置提醒，以跟进保险提供商。如果您在定期留下并在定期检查，他们更有可能通过流程移动您的主张。

如何提交外部审查：

您的保险公司的最终确定函件否认您的上诉必须包括有关如何提交外部审查的信息，以及您必须在其中提交您的请求的时间（通常在60天内）。您通常只能在完成内部吸引力过程后才能提交外部审查，但在医学上紧急情况下，可以跳过此步骤。所有国家的保险公司必须参加外部审查，但程序具有不同的流程。

授权代表还可以通过提交的代表您的外部审查任命代表表格。请注意，虽然医疗保健提供商可能能够作为您的授权代表（虽然一些保险提供商不允许这一），但在此作用中服务的医生可能存在缺点 - 例如，失去有利的时间表或证据提交益处。朋友，亲戚或授权书也可以作为您的授权代表。

标准外部审查通常在收到请求后不超过60天内决定。一旦外部审查作出决定，您的保险公司就可以合法地接受它。

资源以了解更多/帮助上诉过程：

这 ”如何上诉保险公司决定“HealTCare.gov的文章提供了基础知识的良好概述。
这病人倡导基础提供专业的案例管理服务，以帮助上诉过程。查看他们的综合指南导航吸引力。
你的州消费者援助计划或者保险部也可能有助于提供信息和资源来协助上诉过程。
这个华尔街日报文章总结了一些最常见的原因被拒绝以及成功吸引力的关键可能是什么。

查看有关经验丰富的糖尿病倡导者的更多信息，看看这个伟大的资源通过糖尿病。
这个医疗保健提供者的JDRF工具包有关于在第11和12页获得CGM覆盖范围（包括上诉）的具体信息。

看看糖尿病药物或设备的公司是否有资源支持人们吸引人的拒绝索赔。

样本上诉字母：

一种Medtronic资源套件，包括样品上诉信，适用于670克混合闭环系统
这病人倡导基础在本文档中提供了一些患者上诉信的夫妇这里，其中还包括来自医疗保健提供者的样本上诉信
一个关于拒绝CGM覆盖范围的上诉信通过倾向派遣国kerri蒸发器

患有糖尿病的其他人是什么效果？听到他们的声音！

我在2008年被蓝色计划拒绝了我的第一个CGM，并通过了解如何谷歌我的付款人的医疗政策并证明我遇到覆盖标准来争夺和赢得。它帮助我通过护士同情我的原因给了HCP线电话号码，但我结束了授权代码的呼叫。- 梅丽莎
我的战略一直是持久性的支付（最终保险公司将屈服，虽然他们可能有竞争的特点。医生的办公室真的是关键，许多人只处理保险公司问题的专家[我的工作]。在过去十年中，我在过去十年中被四家保险公司覆盖，如果这告诉您关于不断发展的保险市场的任何内容。我与国歌的经验是一个麻烦，但可预测的，United Healthcare最容易导航，Aetna很简单，但痛苦并有一些奇怪的规则（为什么在日历年结束时有奇妙的预先过期？我的慢性疾病没有过期年底）。- 斯科特
我去年9月被联合医疗保健否认了我的第一个德克萨克。我没有被他们被保险的八年否认他们的任何东西，所以我有点震惊。随着我的Byram Healthcare代表的指导，我用内分泌学家的医学必需品呼吁它，它被推翻了。- jean
在与Coventry医疗保健的战斗之后，我今天收到了一个电话，告诉我我的上诉已被批准，我能够为CGMS获得覆盖范围......我的第一次索赔72小时CGMS测试被拒绝为实验医生似乎只是假设我基于我的年龄的2型糖尿病。- 斯科特

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本文是李利糖尿病的支持，该系列的一部分。倾向国基金会保留了所有内容的严格编辑独立性。

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